Mary Ann Keenan, MD

II. Andatura patologica

A. Andatura antalgica - Qualsiasi anomalia dell'andatura derivante dalla presenza di dolore. È un termine aspecifico. Patologie differenti possono determinare simili compensazioni durante la deambulazione.

1. Osteoartrite dell'anca

• L'inclinazione laterale del tronco sopra la gamba dolente, durante la fase di stance, sposta il baricentro sopra l'articolazione.
• Le forze di compressione attraversanti l'articolazione si riducono man mano che diminuisce l'esigenza di contrazione dei muscoli abduttori dell'anca.

    2.  Gonalgia

• Il ginocchio viene mantenuto in lieve flessione durante il ciclo del cammino, specialmente in presenza di un versamento.
• Una moderata flessione riduce la tensione a livello della capsula articolare del ginocchio.
• Il meccanismo di compenso della flessione del ginocchio comporta una deambulazione in punta di piedi dal lato affetto.
• Vi è inoltre una riduzione del tempo di carico sulla gamba dolente.

    3. Dolore al piede e alla caviglia

• I pazienti cercano di ridurre il carico sulla zona affetta.
• Vi è un accorciamento del passo.
• Scompare il normale movimento tallone-punta.

   4. Dolore all'avampiede

• I pazienti presentano una caratteristica andatura a piedi piatti.
• I pazienti evitano il carico sulle teste metatarsali.

  5. Dolore alla caviglia o al retropiede

• I pazienti evitano di posare il tallone nell'appoggio iniziale.
• I pazienti deambulano in punta di piedi dal lato affetto.

B. Contratture articolari

1. Contrattura in flessione dell'anca

• La contrattura è compensata da un'accentuazione della lordosi lombare.
• È necessaria una flessione compensatoria del ginocchio per mantenere il baricentro sopra i piedi, ai fini della stabilità.
• La caratteristica posizione rannicchiata è inefficiente dal punto di vista energetico, determinando un accorciamento della distanza complessiva di marcia.

   2. Contrattura in flessione del ginocchio

• La contrattura in flessione del ginocchio provoca una discrepanza di lunghezza relativa degli arti inferiori.
• Le contratture inferiori a 30° diventano più pronunciate accelerando la velocità di marcia, mentre quelle superiori a 30° sono già evidenti a una normale velocità di deambulazione.
• La marcia è caratterizzata da una deambulazione in punta di piedi dal lato affetto.
• Può risultare necessaria un'aumentata flessione dell'anca e del ginocchio (andatura steppante) dell'arto controlaterale per sollevare il piede, giacché l'arto affetto presenta una lunghezza relativa eccessiva (Figura 6).

   3. Contrattura in flessione plantare della caviglia

• Determina un momento di estensione del ginocchio (spinta estensoria del ginocchio) nella fase di appoggio iniziale dell'avampiede al suolo.
• Durante la fase di trasferimento, occorre aumentare la flessione dell'anca e del ginocchio dell'arto affetto (andatura steppante) per sollevare il piede, giacché l'arto presenta una lunghezza relativa eccessiva.

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Figura 6. Una contrattura in flessione del ginocchio si associa spesso a una contrattura in flessione dell’anca concomitante. La postura rannicchiata determina un elevato fabbisogno energetico perché gli estensori dell’anca, del ginocchio e della caviglia devono rimanere continuamente contratti per mantenere una posizione eretta, riducendo il tempo e la distanza di deambulazione del soggetto.

1. L'instabilità del ginocchio può manifestarsi con presentazioni variabili dell'andatura a seconda del legamento coinvolto.
2. Genu recurvatum (Ginocchio recurvato)

• Il ginocchio recurvato è causato dall'ipotonia dei flessori plantari della caviglia e dei quadricipiti.
• Durante la fase di stance, il paziente compensa spostando il tronco in avanti per posizionare il baricentro anteriormente al ginocchio.
• Questo provoca la comparsa di alterazioni degenerative del ginocchio, nel tempo (Figura 7).

    3. Le lesioni a carico dell'angolo posterolaterale del ginocchio (legamento crociato posteriore, legamento collaterale laterale, capsula articolare posteriore e tendine popliteo) determinano un pattern di cammino con un atteggiamento in varismo durante l'appoggio.

   4. Andatura con risparmio dei quadricipiti

• Questo tipo di andatura è osservabile nei pazienti con insufficienza del legamento crociato anteriore (LCA) del ginocchio
• Con un ginocchio da insufficienza dell'LCA la tibia risulta soggetta a sublussazione anteriore, in quanto la contrazione dei quadricipiti fornisce una spinta anteriore sulle tibie.
• I tentativi di riduzione della fase di risposta al carico sull'arto affetto vengono effettuati riducendo la lunghezza del passo ed evitando la flessione del ginocchio durante la fase intermedia di appoggio.

   5. Instabilità della caviglia

• L'instabilità della caviglia determina difficoltà nel sostegno del peso corporeo durante la fase di appoggio iniziale.
• Una caviglia instabile subisce spesso una deformazione, che determina un'andatura antalgica che limita la fase di risposta al carico dal lato interessato.

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Figura 7. L’ipotonia dei flessori plantari della caviglia e dei muscoli quadricipiti spinge il paziente a posizionare il proprio baricentro anteriormente all’asse di flessione del ginocchio, per prevenire l’incurvamento dello stesso. Col passare del tempo, tale meccanismo di compenso provoca una deformità di genu recurvatum (ginocchio recurvato).

• Limita l'avanzamento dell'arto durante la fase di  swing
• Provoca un accorciamento del passo

  2. Ipotonia moderata dell'estensore dell'anca

• Compensata dalla flessione in avanti del tronco
• Questa postura allunga gli estensori dell'anca ponendoli in una posizione di aumentato vantaggio meccanico (Figura 8).

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Figura 8. L’assunzione di una postura di flessione delle anche pone i muscoli estensori dell’anca in una posizione di maggior vantaggio meccanico, contribuendo a compensare la modesta ipotonia di tali muscoli (grado 4) durante la marcia.

  4. Ipotonia del quadricipite

• Rende il paziente suscettibile alla caduta nella fase di appoggio iniziale
• Il paziente compensa spingendo il tronco in avanti per mantenere il baricentro davanti all'articolazione del ginocchio.
• Il muscolo gastrocnemio si contrae più vigorosamente per mantenere l'estensione del ginocchio.
• Talvolta i pazienti usano la mano per spingere il ginocchio in estensione con il carico iniziale.

  5. Ipotonia del flessore plantare della caviglia

• Provoca instabilità tibiale e del ginocchio, dal momento che il baricentro si sposta anteriormente a quest'ultimo
• L'attività dei quadricipiti aumenta per mantenere l'estensione del ginocchio.
• Questo meccanismo di compenso riduce la lunghezza del passo, predisponendo il paziente a dolorose sindromi da eccessivo utilizzo ("overuse syndromes") di rotula e quadricipiti.

  6. Ipotonia associata del quadricipite e del flessore plantare della caviglia

• Spinge il paziente a iperestendere il ginocchio per avere stabilità nella fase di appoggio iniziale
• Con il passare del tempo, questo meccanismo di compenso provoca una deformità a genu recurvatum.