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Capitolo 6 - Infezioni della colonna vertebrale

Peter G. Whang, MD Jonathan N. Grauer, MD

V. Infezioni epidurali

A. Incidenza e microbiologia

  1. Un ascesso epidurale comprende un focolaio infettivo contenuto all'interno del canale osseo vertebrale, pur restando extradurale.
  2. Queste lesioni si estendono per lo più a partire da osteomieliti vertebrali o disciti adiacenti, ma sono meccanismi potenziali d'infezione anche la disseminazione ematogena e l'inoculazione diretta nel corso di procedure vertebrali
  3. Gli ascessi epidurali sono attualmente responsabili del 7% circa di tutte le infezioni della colonna, ma la loro incidenza è in continuo aumento a causa del numero crescente di soggetti immunodepressi e di procedure vertebrali invasive che vengono eseguite.
  4. Gli ascessi epidurali insorgono generalmente negli adulti d'età ≥ 60 anni, interessando in ugual misura entrambi i sessi
  5. Gran parte di queste infezioni riguardano le regioni toracica (51%) e lombare (35%), dove generalmente provocano l'interessamento dello spazio epidurale posteriore. Quando tali lesioni riguardano la colonna cervicale, generalmente sono localizzate anteriormente alla dura madre.
  6. Pur potendosi osservare infezioni focali, gli ascessi epidurali abitualmente coinvolgono tre o più segmenti motori.
  7. Lo S. aureus rappresenta l'agente causale di oltre il 60% di questi casi; bastoncelli Gram-negativi sono responsabili di un altro 20%.

B. Presentazione clinica

  1. Come per gli altri tipi d'infezioni della colonna, la presentazione clinica delle infezioni epidurali mostra un'elevata variabilità; tali patologie ricevono inizialmente una diagnosi errata fin nel 50% dei casi.
  2. Il sintomo più comune è rappresentato da un dolore intrattabile a livello del collo o della schiena. Inoltre, questi soggetti generalmente lamentano una quota maggiore di sintomi costituzionali, rispetto a quelli affetti da osteomielite o discite vertebrale.
  3. Microrganismi meno virulenti sono in grado di provocare infezioni croniche che possono risultare difficilmente associabili a segni clinici e sintomi chiari, specialmente nei soggetti immunodepressi.
  4. Esistono rischi elevati di deficit neurologici progressivi; tali difetti possono derivare dalla compressione diretta degli elementi neurali, associata alle lesioni ischemiche di accompagnamento eventualmente prodotte dal focolaio infettivo.

C. Indagini diagnostiche

1. Esami di laboratorio - WBC, VES e PCR
2. Modalità di imaging

  • Le normali radiografie e le immagini TC della colonna risulteranno spesso negative, a meno della presenza di un'osteomielite vertebrale o di una discite concomitante in stadio sufficientemente avanzato da produrre alterazioni radiografiche.
  • La RM con gadolinio costituisce la tecnica di imaging dotata di maggiore sensibilità e specificità per l'identificazione degli ascessi epidurali, agevolando la visualizzazione dei tessuti molli e delle eventuali raccolte liquide associate (Figura 3).


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Figura 3 La RM assiale pesata in T1 dopo somministrazione di contrasto mostra la presenza di un ascesso epidurale posteriore del tratto lombare della colonna (freccia). Il paziente è stato sottoposto a laminectomia, irrigazione e sbrigliamento, seguiti da un periodo di terapia antibiotica. 

3. Indagini colturali

  • Le emocolture risultano positive nel 60% dei casi.
  • Il modo migliore per pervenire a una diagnosi definitiva è ottenendo campioni tissutali o liquidi direttamente dall'ascesso; le indagini colturali relative a questi campioni hanno mostrato una sensibilità almeno del 90%.

D. Gestione

  1. Come per tutte le infezioni della colonna, gli obiettivi principali del trattamento delle infezioni epidurali sono l'eradicazione dell'infezione, la preservazione o il miglioramento delle funzionalità neurologiche, il sollievo del dolore assiale e il mantenimento della stabilità vertebrale.
  2. Alcuni soggetti con funzioni neurologiche conservate possono risultare idonei a trattamenti non chirurgici con sola terapia antibiotica, ma tale opzione viene generalmente riservata ai pazienti con controindicazioni all'intervento. Comunque, qualsiasi evidenza relativa a un declino neurologico progressivo o all'assenza di risposta necessita del ricorso a un intervento chirurgico.
  3. Con poche eccezioni, gli ascessi epidurali sono trattati mediante decompressione chirurgica dei segmenti interessati, seguita da terapia antibiotica a lungo termine.
  • L'approccio chirurgico ottimale è determinato dalla localizzazione anatomica dell'infezione.

i. Dal momento che la maggior parte di tali  lesioni è localizzata posteriormente, ai fini di un'adeguata decompressione dell'infezione risulta spesso necessario ricorrere a una laminectomia.
ii. Qualora l'ascesso insorga come conseguenza di un'osteomielite vertebrale, può essere necessaria una decompressone anteriore o circonferenziale.
iii. In caso di compromissione della stabilità vertebrale da parte dell'infezione stessa o come esito delle manovre conseguenti di decompressione o sbrigliamento, risulta indicata anche la fusione, strumentale o meno.

  • Come per gli altri tipi d'infezioni della colonna, è possibile chiudere primariamente la ferita al di sopra dei drenaggi o lasciarla aperta per l'esecuzione di sbrigliamenti seriali.

Elementi salienti


1. Il sintomo di presentazione più frequente di un’infezione post-operatoria della colonna vertebrale è il dolore, per quanto la sua insorgenza possa essere tardiva.

 

2. La maggior parte delle infezioni della colonna vertebrale è clinicamente evidente, ma per la conferma della diagnosi possono risultare utili anche le indagini di laboratorio e quelle di imaging.

 

3. L’irrigazione e lo sbrigliamento chirurgici, associati a un ciclo appropriato di terapia antibiotica, costituiscono i capisaldi della terapia delle infezioni post-operatorie.

 

4. Nelle infezioni ematogene della colonna, i microrganismi patogeni si propagano generalmente dalle porzioni vascolari delle limitanti somatiche vertebrali nello spazio discale relativamente avascolare, prima di diffondere ai corpi vertebrali adiacenti

 

5. La maggior parte dei soggetti affetti da discite può essere trattato con successo con antibiotici e immobilizzazione, mentre è indicato ricorrere a un intervento nei casi di infezioni resistenti alla gestione non chirurgica, o che determinano deficit neurologici o deformità progressive.

 

6. Infezioni granulomatose possono essere provocate dalla tubercolosi, da funghi o da altri microrganismi atipici.

 

7. A causa della natura indolente delle patologie granulomatose, i soggetti affetti da tali infezioni possono presentare, già all’epoca della diagnosi, una distruzione significativa della colonna vertebrale e cifosi focale.

 

8. La terapia farmacologica rivolta contro l’agente patogeno causale rappresenta il trattamento più efficace, per le patologie granulomatose.

 

9. Gli ascessi epidurali si associano a un rischio elevato di danno neurologico conseguente alla compressione diretta degli elementi neurali, così come alle lesioni ischemiche di accompagnamento prodotte dallo stesso focolaio infettivo.

 

10. Con poche eccezioni, le infezioni epidurali devono essere trattate mediante decompressione chirurgica, con o senza fusione, seguita dal trattamento locale della ferita e da un periodo adeguato di terapia antibiotica.

   

MODULO 1:
CONOSCENZE FONDAMENTALI

MODULO 2:
COLONNA VERTEBRALE