Warren D. Yu, MD

I. Valutazione e gestione iniziali

A. L'iniziale valutazione e gestione dei soggetti che presentano lesioni alla colonna vertebrale vengono avviate sul luogo da parte del personale paramedico.

1. Il trattamento di una potenziale lesione spinale inizia sulla scena dell'incidente con un'idonea immobilizzazione grazie all'uso di un collare cervicale rigido, nastri e cinghie per bloccare il collo del soggetto, seguita dal trasporto su una tavola spinale munita di sbarre laterali.

2. Nelle lesioni causate da attività sportive, casco e protezioni delle spalle non vanno rimossi fino all'arrivo in ospedale, dove personale specializzato sarà in grado di levarli simultaneamente in modo controllato.

3. La valutazione iniziale di un paziente con trauma della colonna vertebrale comprende un esame primario, la rianimazione e un esame secondario.

B. Valutazione primaria

1. L'esame primario consiste nella valutazione delle vie aeree, del respiro e della circolazione (l'ABC [airway, breathing, and circulation] del soccorso vitale al traumatizzato [SVT], o BTLS [basic trauma life support])

2. Il principio fondamentale della gestione è la protezione del midollo spinale e della colonna vertebrale. Per attenuare i danni secondari a un midollo spinale danneggiato è fondamentale mantenere l'ossigenazione e la stabilità emodinamica.

3. Fino a prova contraria, si deve ipotizzare che ogni soggetto traumatizzato presenti una lesione vertebrale, soprattutto se presenta uno stato mentale alterato o ha subito un brusco trauma cranico.

4. Alcuni racconti anamnestici, meccanismi di lesione e segni fisici si associano a particolari tipi di lesioni vertebrali.

• I motociclisti presentano un'incidenza più elevata di lesioni vertebrali toraciche.
• Ecchimosi o abrasioni addominali provocate dalle cinture di sicurezza si associano a lesioni da flessione-distrazione del rachide toraco-lombare.
• Ogni soggetto politraumatizzato dovrebbe essere sottoposto a ispezione visiva e manuale del dorso.
• I pazienti con spondilite anchilosante o iperostosi scheletrica idiopatica diffusa richiedono particolare attenzione in quanto, specie quelli affetti dalla prima condizione, hanno un rischio aumentato di fratture e possono presentare un peggioramento neurologico secondario a ematomi epidurali. Anche traumi minori che provochino cervicalgie o dorsalgie dovrebbero essere sottoposti a valutazioni TC supplementari, in questa popolazione.

i. In tale ambito, solitamente si verificano fratture scomposte che portano a elevati tassi di diagnosi tardive o mancate.
ii. Queste fratture sono tipicamente instabili e possono portare a lesioni del midollo spinale (SCI, spinal cord injury), se non adeguatamente stabilizzate.

5. Un'inadeguata stabilizzazione iniziale può contribuire a un ulteriore deterioramento neurologico in soggetti con una SCI acuta, e possono aggravare significativamente l'outcome finale. E stato stimato che dal 3 al 25% delle SCI si manifesta in seguito all'episodio traumatico iniziale, durante la gestione precoce o il trasporto.

6. Nel garantire la pervietà delle vie aeree, andrebbe mantenuta l'immobilizzazione manuale in asse di testa e collo ogni qualvolta si proceda alla rimozione dei dispositivi d'immobilizzazione.   

C. Valutazione secondaria

1. Una volta completati l'esame primario e le manovre rianimatorie, viene eseguita una valutazione approfondita del soggetto prestando attenzione a tutti i  sistemi organici.

2. Nei pazienti con sospetto trauma vertebrale viene eseguita una valutazione neurologica approfondita.

• La prima valutazione neurologica accerta solamente il livello di vigilanza e di coscienza del paziente.  
• Un esame approfondito dello stato neurologico e della potenziale lesione vertebrale avviene durante la valutazione secondaria.

3. Sono stati sviluppati diversi sistemi di classificazione clinica per la valutazione e la descrizione delle condizioni neurologiche nei soggetti con lesioni midollari.

• La scala di Frankel è stata rimpiazzata dalla scala ASIA (American Spinal Injury Association ) (Figura 1).
• La versione più recente comprende punteggi motori e sensoriali separati, oltre a una scala di compromissione generale, e include una valutazione del grado di autonomia funzionale (uno strumento che valuta le conseguenze funzionali di una SCI). Il punteggio motorio ha dimostrato di correlare con le potenzialità di miglioramento funzionale durante la riabilitazione.

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Figura 1. Modulo ASIA per la classificazione neurologica standard delle SCI. (Riproduzione autorizzata dall’American Spinal Injury Association).

1. Quale sia l'algoritmo ottimale per la clearance del rachide cervicale resta una questione controversa.

2. é noto come una prolungata immobilizzazione, in un soggetto politraumatizzato, si associ a numerose complicanze, compresi un aumento del rischio di aspirazione, limitazioni delle funzioni respiratorie, lo sviluppo di ulcere nelle aree occipitale e sub-mandibolare e un possibile incremento della pressione intracranica.

3. Non è indicata l'esecuzione di radiografie della colonna cervicale nei soggetti traumatizzati con meccanismi a basso rischio che siano coscienti e vigili, e non presentino dolenzia o dolorabilità cervicale, o positività anamnestica per traumi da distrazione.

4. Radiografie della colonna cervicale sono necessarie nei soggetti traumatizzati che presentino algie, dolorabilità o deficit neurologici, alterazioni dello stato mentale o lesioni da distrazione.

5. è consigliata una serie di proiezioni della colonna cervicale in posizione AP, laterale e odontoide. Ulteriori indagini TC sono consigliate per fornire maggiori dettagli dei livelli non adeguatamente visualizzati.  

• il motivo più frequente della mancata identificazione di una lesione sembra essere rappresentato da un'inadeguata visualizzazione del livello della lesione stessa, più spesso la regione occipito-atlanto-assiale o la giunzione cervico-toracica.
• è stato stimato che, persino con adeguate radiografie standard, dal 15 al 17% delle lesioni non vengano rilevate.

6. In seguito alle iniziali radiografie standard e a un'eventuale TC, sono state proposte diverse possibilità per stabilire una rimozione sicura del collare nei pazienti sintomatici.

• Una serie di 3 proiezioni della colonna vertebrale con una TC hanno un valore predittivo negativo > 99%; in alcuni casi può risultare sufficiente.
• Anche in assenza di lesioni ossee evidenti, può essere presente instabilità derivante dalla lesione dei tessuti molli dei legamenti, delle capsule delle faccette e dei dischi.  
• L'imaging di risonanza magnetica (MRI, magnetic resonance imaging) è molto sensibile in caso di lesioni dei tessuti molli, e può essere presa in considerazione; tuttavia, l'incidenza delle alterazioni alla MRI si è dimostrata del 25-40%, suggerendo la possibilità che questa metodica possa risultare ipersensibile.
• Per escludere instabilità vengono spesso effettuate radiografie in flessione-estensione.

i. Nei pazienti coscienti e vigili, le proiezioni in flessione-estensione attiva sono sicure e non sono state riportare complicanze significative.
ii. Il valore predittivo negativo delle radiografie standard in associazione a proiezioni in flessione-estensione è superiore al 99%.

7. La questione più controversa è quella della clearance del rachide cervicale nei soggetti obnubilati.

• L'MRI è stata utilizzata quale indagine aggiuntiva, ma presenta limitazioni dovute alla mancanza di correlazione tra i suoi esiti e la presenza di lesioni clinicamente significative.
• è stata proposta la manipolazione con flessione-estensione passiva del rachide cervicale in fluoroscopia; esiste, tuttavia, il rischio teorico di SCI iatrogene da ernie del disco non riconosciute.
• è stato suggerito che molti pazienti obnubilati a basso rischio d'importanti lesioni cervicali possano essere sottoposti a clearance sulla base di radiografie e TC con esiti negativi.
• Tra i criteri di rischio elevato indicanti la necessità di ulteriori valutazioni vi sono gli incidenti con motoveicoli ad alta velocità (> 35 mph [> 55 km/h]), tutte le le cadute da un'altezza superiore ai 10 piedi [3 metri], i traumi cranici chiusi, i deficit neurologici attribuibili al rachide cervicale  e le fratture del bacino o delle estremità.