Warren D. Yu, MD

IV. Fratture toraco-lombari

A. Background

1. Le lesioni alla colonna toraco-lombare rappresentano generalmente gli esiti di traumi contusivi rilevanti.
2. Le fratture della colonna toraco-lombare (da T11 a L2) sono le più comuni e costituiscono oltre il 50% delle fratture toraciche e lombari.
3. L'aumentata incidenza delle fratture della giunzione toraco-lombare è il risultato della sua localizzazione a livello della zona di transizione biomeccanica tra la gabbia toracica rigida e il tratto lombare della colonna, più flessibile.
4. Una volta identificata una frattura da lesione della colonna vertebrale toraco-lombare, è necessario sottoporre a imaging la parte restante della colonna per escludere lesioni spinali non contigue, che possono essere presenti fin nel 12% dei casi.

B. Classificazione

1. Sono stati proposti vari sistemi di classificazione per le lesioni toraco-lombari, ma attualmente non esiste un sistema universalmente accettato.

2. Comunemente vengono utilizzati i sistemi di classificazione di Denis e AO.

a. Sistema di classificazione di Denis - Questo sistema divide la colonna vertebrale in tre colonne (Figura 7), classificando le lesioni in minori  e maggiori sulla base dell'imaging radiografico e di quello TC. Le lesioni minori comprendono le fratture dei processi trasverso e spinoso, della lamina e della pars interarticularis. Le lesioni maggiori comprendono le fratture da compressione, quelle da scoppio, da flessione-distrazione e le fratture-lussazioni.

i. Le lesioni da compressione sono definite come fratture della colonna anteriore con colonna centrale intatta. La colonna posteriore può risultare interrotta in tensione, a seconda del grado di riduzione dell'altezza vertebrale anteriore (> 50%).
ii. Le fratture da scoppio si verificano come conseguenza di un carico assiale sulla colonna anteriore e su quella centrale, portando alla divergenza dei peduncoli e alla retropulsione dell'osso nel canale spinale.
iii. La lesione da flessione-distrazione è la classica "lesione da cintura di sicurezza", con danno alla colonna centrale e a quella posteriore associato alla preservazione o al danno da compressione di quella anteriore, in base alla posizione dell'asse di rotazione. Le lesioni viscerali addominali risultano comunemente associate a quelle da flessione-distrazione della colonna vertebrale toraco-lombare, verificandosi nel 50% di questi pazienti.
iv. Le fratture-lussazioni comportano il danno di tutte le tre colonne conseguente a compressione, tensione, rotazione o a forze trasversali. Risultano associate alla massima incidenza di deficit neurologici, e sono instabili.

• Classificazione AO - si tratta di un sistema di classificazione globale che suddivide le fratture della colonna vertebrale toraco-lombare in tre gruppi generali.

i. Fratture di tipo A (lesioni da compressione)
ii. Fratture di tipo B (lesioni da distrazione)
iii. Fratture di tipo C (lesioni torsionali)
iv. Le fratture vengono ulteriormente suddivise sulla base della loro morfologia, di un danno osseo piuttosto che ligamentoso, e della direzione della lussazione.

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Figura 7 Le tre colonne della colonna vertebrale lombare. (Riproduzione da Gertzbein SD, Classification of thoracolumbar fractures, in Reitman CA [ed]: Management of Thoracolumbar Fractures. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, pp 19-26).

1. Il trattamento della maggior parte dei soggetti con fratture toraco-lombari è non chirurgico.

• I candidati migliori per un trattamento non chirurgico sono i pazienti integri dal punto di vista neurologico; con cifosi < 25°, riduzioni dell'altezza vertebrale < 50% e compromissioni del canale < 50%; e con un complesso ligamentoso posteriore intatto.
• Questi soggetti possono essere trattati con un'ortosi toraco-lombare d'iperestensione o con ingessatura per 3 mesi.

2. Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture instabili e/o per i pazienti che presentano deficit neurologici.

• Per i soggetti con deficit neurologici parziali e persistente compressione del midollo spinale da parte della retropulsione di frammenti, è solitamente necessaria una decompressione anteriore con stabilizzazione.

i. Può essere necessaria una stabilizzazione anteriore aggiuntiva nelle lesioni con coinvolgimento della colonna posteriore.
ii. La precoce stabilizzazione dei pazienti con lesioni neurologiche consente una precoce riabilitazione e l'ottenimento di outcome migliori.