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Capitolo 9 - Patologia degenerativa lombare e lombalgia

Thomas E. Mroz, MD Michael Steinmetz, MD

VI. Stenosi lombare

A. Panoramica/epidemiologia

  1. L'incidenza delle stenosi lombari spinali (LSS, lumbar spinal stenosis) varia tra l'1,7 e l'8%, nella popolazione generale. L'incidenza aumenta nella quinta decade di vita.
  2. Con "stenosi spinale" s'intende semplicemente la riduzione dello spazio disponibile per gli elementi nervosi e, nella colonna vertebrale lombare, per la cauda equina.
  3. La LSS può essere congenita, acquisita o un'associazione delle due. La stenosi acquisita può essere degenerativa, jatrogena, neoplastica oppure traumatica, e può risultare associata a disturbi quali l'acromegalia, la malattia di Paget e la spondilite anchilosante.
  4. La LSS costituisce la diagnosi più comune richiedente un intervento chirurgico sulla colonna vertebrale, nei soggetti d'età superiore a 65 anni.
  5. La storia naturale della stenosi spinale non è ben nota.
  • Solitamente è favorevole, con un peggioramento clinico solo nel 15% dei casi.
  • È riscontrabile un miglioramento nel 30-50% dei pazienti.

B. Considerazioni anatomiche

1. Ogni segmento della colonna vertebrale è formato da tre articolazioni - il disco intervertebrale e due faccette articolari.

2. Nel canale vertebrale si possono considerare tre regioni distinte:

  • Il canale centrale è definito come lo spazio situato posteriormente al legamento longitudinale posteriore, anteriormente al legamento giallo e alle lamine, e circondato lateralmente dal margine mediale del processo articolare superiore.
  • Il recesso laterale è definito posteriormente dalla faccetta articolare superiore, medialmente dal sacco tecale, lateralmente dal peduncolo e anteriormente dal corpo vertebrale postero-laterale.
  • Il forame intervertebrale è limitato superiormente e inferiormente dai peduncoli del livello adiacente, posteriormente dalla faccetta articolare e dalle estensioni laterali del legamento giallo, e anteriormente dai corpi vertebrali adiacenti e dal disco. L'altezza normale del forame è di 20 - 30 mm; l'ampiezza superiore di 8 - 10 mm.

C. Fisiopatologia

1. La stenosi lombare spinale costituisce l'esito conclusivo di una cascata di eventi.

  • Si ritiene che l'evento che dà origine al processo in grado di determinare una LSS sia la degenerazione del disco.
  • Riducendosi l'altezza del disco, si alterano le caratteristiche del carico delle faccette.
  • Le capsule delle faccette articolari divengono incompetenti, portando a ipertrofia capsulare, del legamento giallo e delle faccette.
  • Anche il legamento giallo, con l'avanzare degli anni, diventa più rigido.
  • Il risultato finale di questo continuum di cambiamenti è una riduzione del diametro del canale vertebrale.

2. Quando la colonna vertebrale è in estensione, il diametro del canale spinale si riduce come conseguenza della deformazione del legamento giallo accorciato e ipertrofico; in flessione, si verifica un relativo incremento del diametro.

3. La maggior parte degli autori ritiene che l'eziologia della lombalgia e del dolore agli arti inferiori associati alla LSS sia multifattoriale. Compressioni meccaniche, deficit nutrizionali, ereditarietà, decompressione strutturale, percezione individuale del dolore e insulti chimici svolgono tutti un ruolo, verosimilmente.

D. Valutazione

1. Anamnesi

  • La LSS è tipicamente una patologia da sforzo.
  • Generalmente i pazienti presentano dolore; parestesie; debolezza soggettiva; o "pesantezza" al dorso, ai glutei e alle estremità inferiori, che insorgono con la deambulazione, l'ortostatismo prolungato, percorrendo una discesa e/o scendendo le scale.
  • I sintomi, in genere, insorgono prossimamente progredendo distalmente, a differenza delle vasculopatie, nelle quali si verifica l'opposto.
  • I pazienti, solitamente, ottengono sollievo sedendosi (diversamente dall'insufficienza vascolare, nella quale i sintomi vengono alleviati smettendo di camminare). A questi soggetti deve essere chiesto come attenuino la sintomatologia.
  • Con il progredire della LSS, i pazienti riferiscono di essere sempre più limitati nella distanza e nell'intensità della deambulazione.
  • Sono sintomi comuni la pseudo-claudicatio e il disagio in ortostatismo (94%), le parestesie (63%) e una debolezza soggettiva (43%).
  • La diagnosi differenziale deve sempre comprendere la patologia vascolare, quella dell'anca e la neuropatia periferica.
  • I soggetti con stenosi centrale spesso presentano pseudo-claudicatio e sono generalmente più anziani, mentre quelli con stenosi del recesso laterale e foraminale mostrano il coinvolgimento di più componenti radicolari, potendo lamentare dolore a riposo.

2. Esame obiettivo

  • L'esame obiettivo risulta nella norma nella maggior parte dei pazienti affetti da LSS, ma possono essere riscontrabili debolezza, parestesie e alterazioni dei riflessi.
  • Deve essere effettuata una valutazione vascolare in tutti i pazienti nei quali si sospetti una LSS.
  • La positività del test di estensione lombare è fortemente predittiva di una LSS.

E. Imaging

  • Nei pazienti non responsivi a un approccio non chirurgico o con peggioramento neurologico, per chiarire il tipo e il grado di stenosi, sono indicate le radiografie semplici, la MRI e/o la mielografia-TC (Figura 3).
  • La EMG può risultare utile per discriminare una neuropatia periferica dalla LSS.


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Figura 3.
MRI che documenta la stenosi dei recessi centrale e laterale da L3-L5


F. Trattamento - La decisione di trattare non chirurgicamente o chirurgicamente va assunta dopo aver preso in considerazione il grado di disabilità dell'individuo, l'esame obiettivo e le patologie correlate. L'importanza del buon senso clinico, nello sviluppare un'efficace strategia di trattamento per i soggetti affetti da LSS, è fondamentale.

1. Trattamento non chirurgico

  • Terapia farmacologia

i. Inizialmente deve essere utilizzato l'acetaminofene, con o senza FANS.

ii. Oppioidi e miorilassanti vanno utilizzati con cautela e per brevi periodi, nei soggetti con sintomatologia dolorosa severa.

iii. Gli anticonvulsivi di terza generazione (per es., il gabapentin), utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico, sono stati impiegati per alcuni pazienti affetti da LSS. L'efficacia di tali farmaci per la LSS è tuttavia scarsamente definita, e generalmente non vengono raccomandati.

  • Terapia fisica - Non esistono studi randomizzati e controllati che definiscano l'efficacia della terapia fisica nella LSS  sintomatica. Ciononostante, si raccomanda un programma di attività fisica di base che preveda il rafforzamento del tronco (addome e glutei) con esercizi di stabilizzazione lombare basati sulle flessioni, uno schema di flessibilità e il condizionamento aerobico.
  • Iniezioni di steroidi

i. La letteratura relativa alle iniezioni epidurali di corticosteroidi è controversa.

ii. Non è stato dimostrato che modifichino la storia naturale delle LSS che si presentino principalmente con pseudo-claudicatio.

2. Trattamento chirurgico

  • L'intervento chirurgico è indicato nei pazienti con sintomi che non migliorano in seguito a un programma non chirurgico globale.
  • Tra le possibili opzioni vi sono gli interventi di laminotomia, laminectomia ed emilaminectomia; tuttavia, la procedura standard proposta per le LSS resistenti è costituita dalla laminectomia.
  • Vari studi indicano come i soggetti trattati chirurgicamente presentino un maggior miglioramento iniziale dei sintomi, rispetto a quelli trattati non chirurgicamente; tali miglioramenti, tuttavia, svaniscono nel tempo, presumibilmente per progressione del processo degenerativo.
  • Numerosi studi hanno dimostrato come entrambi i gruppi di pazienti migliorino con il tempo.
  • La maggior parte degli studi concorda sul fatto che, in assenza di deformità sul piano coronale o sagittale, o d'instabilità segmentale, il trattamento chirurgico più adeguato sia costituito da una decompressione senza fusione.
  • Tra gli indicatori di esito sfavorevole, in seguito a chirurgia, vi sono: un intervento chirurgico di durata prolungata, una decompressione a livello singolo e comorbilità concomitanti. (Nessuna singola comorbilità ha dimostrato di risultare associata a un outcome peggiore; si ritiene fungano da elementi aggiuntivi).

   

MODULO 1:
CONOSCENZE FONDAMENTALI

MODULO 2:
COLONNA VERTEBRALE