Craig J. Della Valle, MD

IV. Diagnosi degli eventi tromboembolici

A. Approccio alla diagnosi dei tromboembolismi

1. Nessun segno clinico è specifico per la diagnosi di TVP o di EP.
2. Dolenzia del polpaccio, tumefazione e dolorabilità alla dorsiflessione forzata del piede (segno di Homan) sono comuni nel periodo successivo all'intervento, a causa del dolore, del gonfiore e delle anomalie nell'andatura del post-operatorio, che determinano uno sforzo muscolare.

B. Valutazione iniziale del paziente

1. Radiografia del torace - Per escludere cause alternative di ipossia, quali polmoniti, insufficienza cardiaca congestizia e atelettasie.
2. Elettrocardiogramma (ECG) - Per escludere patologie cardiache; la tachicardia costituisce il riscontro ECG più comune nell'EP, malgrado sia osservabile deviazione assiale destra.
3. Emogasanalisi arteriosa in aria ambiente
4. Valutare l'ossigenazione
   a. La maggior parte dei pazienti presenta ipossia (PAO2 < 80 mmhg), ipocapnia (PACO2 < 35 mmhg) e un elevato gradiente A-a (> 20 mm Hg).
   b. Il gradiente A-a (indicativo di un insufficiente scambio gassoso tra gli alveoli e il sangue arterioso in arrivo) è calcolabile tramite la formula (150 - 1,25 [PACO2]) - PAO2.
   c. L'ossimetria di polso non costituisce un'alternativa adeguata all'emogasanalisi arteriosa in aria ambiente; i pazienti possono iperventilare per mantenere un'ossigenazione adeguata.
   
5. Scintigrafia ventilatoria/perfusionale (V/Q)
   a. La scintigrafia V/Q ha costituito lo standard assistenziale per la diagnosi di EP per molti anni.
   b. Si effettua il confronto delle scintigrafie per identificare "difetti di mismatch": aree ventilate senza perfusione associata.
   c. Classificate come normali o a rischio basso, intermedio o elevato sulla base di criteri stabiliti su indagini precedenti, che avevano confrontato scintigrafie V/Q con angiografie polmonari

• Nei soggetti con scintigrafie normali o a basso rischio dovrebbero essere ricercate cause alternative d'ipossia (specialmente se la ricerca di TVP agli arti inferiori risulta negativa).
• I soggetti con scintigrafie a rischio elevato necessitano di trattamento.
• Se la scintigrafia presenta un rischio intermedio e il sospetto clinico è elevato, occorre escludere la presenza di TVP alle estremità inferiori; in caso di negatività, è indicata l'esecuzione di una TC del torace ad alta risoluzione o di un'angiografia polmonare per escludere un'EP.

6. Angiografia TC del torace ad alta risoluzione (elicoidale o spirale)
a. Ampiamente adottata come indagine di prima linea per la diagnosi di EP, in considerazione dell'elevato tasso di scintigrafie V/Q indeterminate e dell'accuratezza di questa tecnica rispetto ad altre modalità di imaging.
b. Vantaggi - Capacità di fare diagnosi alternative, se non viene identificata un'EP.
c. Necessita di contrasto.
d. La dose di raggi può rappresentare un problema per alcune popolazioni di pazienti (ad es.: donne in gravidanza).
e. La sensibilità può risultare tale da far identificare con frequenza elevata piccoli emboli periferici non clinicamente rilevanti, determinando sovratrattamenti.

7. Angiografia polmonare
a. L'angiografia polmonare è considerata il gold standard per la diagnosi di EP.
b. Costosa e invasiva, pertanto raramente usata nella pratica clinica.

8. Ultrasonografia duplex
a. Non invasiva, semplice ed economica.
b. L'accuratezza si è dimostrata operatore-dipendente.
c. Accurata nella diagnosi dei trombi prossimali sintomatici. La capacità di visualizzazione delle vene del polpaccio e della pelvi è limitata.
d. Lo screening di routine delle TVP, prima della dimissione ospedaliera, non ha dimostrato di possedere un buon rapporto costi/benefici.

9. Venografia con contrasto degli arti inferiori
a. Considerata ancora il gold standard per la diagnosi delle TVP delle estremità inferiori.
b. Costosa e invasiva; pertanto raramente usata nella pratica clinica.

10. Determinazione del D-dimero
a. La determinazione del D-dimero può essere utilizzata come elemento aggiuntivo nella diagnostica degli eventi tromboembolici.
b. Elevati valori di D-dimero indicano alti livelli di prodotti di degradazione della fibrina (osservabili anche in seguito a un intervento chirurgico recente).
c. Bassi valori di D-dimero indicano un basso rischio di TVP (elevato valore predittivo negativo).

C. Approccio alla diagnosi di EP
1. È difficile fare diagnosi di EP sulla base dei classici sintomi di dispnea e di dolore toracico di tipo pleuritico, per la rarità con cui sono osservabili.
2. Sono frequenti sintomi vaghi quali tosse, palpitazioni, apprensione o confusione.
3. Il segno più comunemente osservabile nella diagnosi di EP è la tachipnea, seguita da tachicardia e ipertermia; pertanto, anche sintomi e segni vaghi necessitano di una valutazione scrupolosa.
4. Se la radiografia del torace e l'ECG non sono indicativi di una diagnosi alternativa, è possibile richiedere la determinazione dei livelli di D-dimero; se negativi, la probabilità di EP è bassa.
5. Secondo la disponibilità, eseguire una TC del torace o una scintigrafia V/Q.
6. Se la scintigrafia V/Q è indicativa di un rischio basso o intermedio, e il sospetto clinico è elevato, è possibile ricorrere all'ultrasonografia duplex degli arti inferiori.
7. In caso di ecografia negativa e di persistenza di un sospetto elevato, è possibile ricorrere a un'angiografia polmonare per stabilire la presenza o l'assenza di EP.

D. Trattamento di un evento tromboembolico

1. Infusione endovenosa continua di eparina per almeno 5 giorni, seguita da warfarin per via orale. Ora vengono comunemente utilizzate le LMWH, in considerazione della loro semplicità e della non indispensabilità del ricovero ospedaliero del paziente.
   a. Previene la progressione del trombo, consentendo al contempo al sistema fibrinolitico di dissolvere i coaguli già formati.
   b. Riduce la mortalità di questi soggetti, rispetto a quelli non scoagulati.
   c. Il rischio di sanguinamento a livello della ferita chirurgica è stato posto in correlazione con livelli sovraterapeutici di scoagulazione e con l'inizio della terapia entro 48 ore dall'intervento.
   d. Regolare l'eparina per via endovenosa con l'obiettivo di mantenere degli obiettivi di PTT compresi tra 1,5 e 2,5 volte il range di riferimento per 5 giorni.
   e. È possibile ridurre le emorragie evitando l'impiego di una dose bolo di eparina endovena in fase post-operatoria precoce.
   f. La terapia con warfarin viene avviata con un target d'INR compreso tra 2,0 e 3,0, da mantenere per almeno 3 mesi.
   
2. Nei soggetti che hanno presentato un'EP, non andrebbero presi in considerazione interventi chirurgici d'elezione per almeno 3 mesi dopo l'evento, occorrendo una valutazione scrupolosa per assicurarsi del riassorbimento del trombo e dell'assenza di effetti residui (come un'ipertensione polmonare).
3. Le LMWH costituiscono un'alternativa alla terapia endovenosa con UFH (alla dose di 1 mg/kg, somministrata due volte al giorno sottocute).
   a. Le LMWH presentano un'insorgenza di effetto più prevedibile, ma si associano a un rischio di sanguinamento a livello della ferita chirurgica potenzialmente maggiore.
   b. Per quanto comunemente utilizzate nel trattamento dei pazienti ortopedici, nessuno studio ha finora specificamente valutato l'impiego di LMWH nel trattamento degli eventi tromboembolici noti in soggetti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica.
   
4. Filtri della VCI
   a. Indicazioni
   i. Presenza di controindicazioni alla scoagulazione (ad es.: interventi sul midollo spinale o traumi cranici recenti)
   ii. Complicanze emorragiche secondarie alla terapia anticoagulante.
   iii. Pazienti che hanno presentato eventi tromboembolici malgrado un'adeguata scoagulazione profilattica.
   iv. Pazienti con bassa riserva cardiopolmonare, ad alto rischio di morbilità ulteriore e di mortalità in caso di propagazione o di recidiva del trombo.
   
   b. Sono possibili le recidive emboliche sotto forma di piccoli emboli in grado di superare il filtro, come conseguenza della formazione di circoli collaterali o per la diffusione di un grosso trombo cranialmente al filtro.
   c. Tra le complicanze vi sono i problemi inserzionali, la migrazione distale o lo sposizionamento, l'occlusione della vena cava (che può provocare grave tumefazione degli arti inferiori e, raramente, un'ostruzione completa del deflusso venoso), e la perforazione cavale o aortica.
   d. Nella pratica clinica attuale, spesso il filtro cavale viene rimosso entro 3 settimane, ma alcuni tipi consentono la rimozione anche entro 1 anno.
   
5. Le TVP isolate del polpaccio si associano raramente a un'EP; può verificarsi un'estensione prossimale nel 10-20% dei soggetti. Nella trombosi isolata delle vene del polpaccio può risultare indicata l'esecuzione di ecografie seriate, interrompendo la terapia anticoagulante a meno dell'identificazione di un'estensione prossimale.