Capitolo 7 - Gestione del sangue
Timothy J. Hannon, MD, MBA e Jeffery L. Pierson, MD
V. Strategie per la gestione del sangue nel post-operatorio
A. La chiave della gestione del sangue è costituita dal mantenimento della massa eritrocitaria endogena.
B. Le decisioni relative alle trasfusioni nel post-operatorio dovrebbero fondarsi sulla misurazione di parametri laboratoristici, utilizzando protocolli basati sulle evidenze.
C. La chirurgia ortopedica maggiore si associa alla perdita di vaste quantità ematiche, con un tasso riferito del 46% di trasfusioni allogeniche e autologhe in seguito ad artroplastica primaria d'anca o del ginocchio.
D. La maggior parte dei sintomi post-operatori attribuiti all'anemia, nei pazienti ortopedici, è più verosimilmente correlabile al deficit di volume derivante dal sanguinamento nel post-intervento. Una reintegrazione dei liquidi aggressiva, ma attentamente monitorata, risulta generalmente sufficiente a consentire la riabilitazione e una precoce dimissione dei pazienti operati, con livelli di emoglobina in un range compreso tra 7 e 8 g/dl.
E. Frequente utilizzo di sistemi reinfusionali dai drenaggi delle ferite per la conservazione ematica nel post-operatorio.
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Tali dispositivi agiscono drenando le perdite ematiche dalla ferita, applicando modeste pressioni negative, in un serbatoio di raccolta sterile, reinfondendo il sangue nelle 4-6 ore successive all'intervento dopo averlo fatto passare attraverso un filtro.
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Secondo l'opinione dei nostri esperti, la reinfusione del sangue perso non lavato non costituisce una pratica sensata, ed è fortemente raccomandato l'impiego di dispositivi per la reinfusione di cellule lavate.
a. Il sangue raccolto dalle ferite chirurgiche presenta generalmente bassi valori di ematocrito, e spesso risulta di bassa qualità per la presenza di residui chirurgici e di mediatori flogistici nocivi.
b. Costituiscono comuni complicanze associate alla reinfusione del sangue perso la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS, systemic inflammatory response sindrome), l'insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione (TRALI, transfusion-related acute lung injury) e un aumentato sanguinamento post-operatorio, causato dalla coagulazione intravasale disseminata (CID) indotta dalla degradazione della fibrina.
c. I semplici sistemi di filtraggio non sono sufficienti a rimuovere le citochine e i prodotti di degradazione della fibrina; non viene pertanto reinfusa alcuna quantità "sicura" di sangue di questo tipo.
d. Se la quantità di sangue perso è sufficiente per poter essere reinfusa, questa andrebbe lavata nell'ambito di un dispositivo per autotrasfusioni certificato, azionato da personale qualificato.
D. Analogamente a quanto avviene per le decisioni relative alle trasfusioni intraoperatorie, anche quelle del post-operatorio dovrebbero fondarsi su parametri di laboratorio misurati e su protocolli basati sulle evidenze.
| Elementi salienti
1. Una gestione ottimale del sangue prevede processi proattivi, tecniche, farmaci o dispositivi medici che riducano il fabbisogno di sangue allogenico, quando impiegati in maniera efficiente, efficace e tempestiva.
2. In molti ospedali l'utilizzo del sangue è subottimale a causa di uno scarso addestramento e d'inadeguate consuetudini di supervisione, revisione e monitoraggio delle trasfusioni.
3. Malgrado le forniture di sangue non siano mai state tanto sicure quanto al giorno d'oggi, la trasfusione di emocomponenti resta una procedura ad alto rischio, in grado di provocare a tutti i pazienti danni di un certo grado.
4. La conservazione di sangue (allogenico o autologo) determina una progressiva riduzione della qualità degli eritrociti, e un incremento dei mediatori flogistici.
5. Per la precocità dell'identificazione e degli interventi, è importante disporre di protocolli formali per la valutazione pre-operatoria dei livelli di emoglobina negli interventi per i quali vi siano rilevanti perdite ematiche, così come d'indagini relative allo stato coagulativo in determinate popolazioni di soggetti.
6. Un elemento fondamentale per la gestione ematica nel perioperatorio è dato dall'utilizzo di misurazioni di laboratorio, per assumere decisioni trasfusionali basate sulle evidenze. L'assenza di informazioni tempestive spesso determina una scelta eccessiva o impropria di prodotti ematici, esponendo i pazienti a rischi non necessari. Nel perioperatorio dovrebbero essere prontamente disponibili le valutazioni relative all'emoglobina e all'ematocrito. Nei casi complessi risultano utili anche le indagini relative alle funzioni coagulative e a quelle piastriniche.
7. Subito dopo un'adeguata preparazione del paziente, la più importante strategia ortopedica per la gestione del sangue è costituita da una tecnica chirurgica meticolosa, ma efficiente.
8. Anche le decisioni relative alle trasfusioni nel post-operatorio dovrebbero fondarsi sulla misurazione di parametri laboratoristici, utilizzando protocolli basati sulle evidenze.
9. La chirurgia ortopedica maggiore si associa alla perdita di vaste quantità ematiche, con un tasso riferito del 46% di trasfusioni allogeniche e autologhe in seguito ad artroplastica primaria d'anca o del ginocchio.
10. La maggior parte dei sintomi post-operatori attribuiti all'anemia, nei pazienti ortopedici, è più verosimilmente correlabile al deficit di volume derivante dal sanguinamento nel post-intervento. Una reintegrazione dei liquidi aggressiva, ma attentamente monitorata, risulta generalmente sufficiente a consentire la riabilitazione e una precoce dimissione dei pazienti operati, con livelli di emoglobina in un range compreso tra 7 e 8 g/dl.
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