Timothy J. Hannon, MD, MBA e Jeffery L. Pierson, MD
IV. Strategie per la gestione del sangue nel perioperatorio
A. Considerazioni legate al laboratorio
Per assumere decisioni trasfusionali basate sulle evidenze sono necessari valori di laboratorio.
L'assenza di informazioni tempestive spesso determina una scelta eccessiva o impropria di prodotti ematici, esponendo i pazienti a rischi non necessari.
Nel perioperatorio dovrebbero essere prontamente disponibili le valutazioni relative all'emoglobina e all'ematocrito.
Nei casi complessi risultano utili le indagini relative alle funzioni coagulative e a quelle piastriniche.
B. Considerazioni legate alla tecnica
Subito dopo un'adeguata preparazione del paziente, la più importante strategia ortopedica per la gestione del sangue è costituita da una tecnica chirurgica meticolosa, ma efficiente.
Tempi chirurgici maggiori correlano strettamente con le complicanze e con le perdite ematiche, negli interventi di chirurgia ortopedica maggiore e in quelli sulla colonna vertebrale.
Il ricorso all'anestesia regionale può ridurre le perdite ematiche, verosimilmente attraverso i vantaggi combinati di un modesto calo dei valori pressori e di un buon controllo del dolore nel post-operatorio.
L'utilizzo dell'ipotensione controllata è controverso, e ha perso consensi per i marginali vantaggi in termini di risparmio ematico e di sensibile aumento del rischio medico-legale in caso d'insorgenza di eventi avversi nel perioperatorio.
L'emodiluizione normovolemica acuta non è una procedura diffusa, e non risulta raccomandata.
a. Il vantaggio teorico deriva dalla perdita di sangue diluito, da parte del paziente, attraverso il prelievo preliminare e la successiva reinfusione in sala operatoria di sangue autologo.
b. Con una buona selezione dei pazienti e una tecnica appropriata, si rendono disponibili altri effetti di risparmio ematico per i soggetti con grosse quantità di sangue prelevato e successive vaste perdite ematiche nel corso dell'intervento.
C. Altre considerazioni legate al paziente
Adeguato posizionamento del paziente, per ridurre i sanguinamenti venosi
Monitoraggio e mantenimento della temperatura del paziente, dal momento che anche una lieve ipotermia (35°C) aumenta fortemente il tempo di sanguinamento e le perdite ematiche, a causa della relazione esistente tra temperatura e cascata coagulativa.
C. Utilizzo di autotrasfusioni nel periodo perioperatorio (dispositivi "cell saver")
Si tratta di una tecnica sicura e con un buon rapporto costo-efficacia, quando eseguita da personale adeguatamente addestrato e competente, con l'impiego di dispositivi mantenuti in maniera appropriata e certificati.
Andrebbero utilizzate solamente quando è probabile la raccolta e la reinfusione di una o più unità di emazie.
E. Riduzione delle perdite ematiche precoci nell'immediato post-operatorio
Le perdite ematiche precoci nell'immediato post-operatorio sono spesso conseguenza della fibrinolisi, seguita da uno stato ipercoagulativo nelle 8-16 ore successive.
L'impiego nel periodo perioperatorio di antifibrinolitici quali l'acido tranexamico, l'acido epsilon aminocaproico e l'aprotinina ha dimostrato di produrre riduzioni rilevanti delle perdite ematiche post-operatorie (< 50%), senza apparente incremento degli eventi tromboembolici.
L'aprotinina viene largamente impiegata in cardiochirurgia e possiede proprietà antinfiammatorie aggiuntive, ma il suo utilizzo in ortopedia può risultare ridotto dai costi (circa 800 dollari US a paziente) e dal rischio di eventi avversi, quali reazioni da ipersensibilità e disfunzione renale in alcuni soggetti.
