Mary Ann Keenan, MD e Douglas G. Smith, MD

II. Amputazioni degli arti inferiori

A. Caratteristiche demografiche

1. 1. Negli Stati Uniti vengono eseguite circa 130.000 nuove amputazioni l'anno.
2. 2. Le cause e i livelli delle amputazioni sono elencati nella Tabella 3.

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Tabella 3. Cause e livelli di amputazione degli arti inferiori

1. Obiettivi generali

• a. Rimuovere un arto malato, leso o non funzionante nell'ambito di una procedura ricostruttiva
• b. Ripristinare la funzionalità secondo le necessità del paziente
• c. Preservare lunghezza e forza
• d. Equilibrare le forze dei muscoli rimanenti, fornendo stabilità all'arto residuo

   2.  Obiettivi per i pazienti deambulanti

• a. Ripristinare un livello massimo di funzionalità indipendente
• b. Eliminare il tessuto malato
• c. Ridurre morbilità e mortalità

  3.  Obiettivi per i pazienti non deambulanti

• a. Ottenere la guarigione della ferita riducendo al minimo le complicanze
• b. Migliorare l'equilibrio in posizione seduta
• c. Agevolare il mantenimento della posizione e i trasferimenti

C. Valutazione preoperatoria

1. La valutazione preoperatoria dovrebbe comprendere una stima dell'integrità e della sensibilità cutanea, della mobilità delle articolazioni e del tono muscolare.
2. Occorre valutare anche lo stato vascolare (per stabilire il livello vitale di amputazione). Diverse sono le tecniche utilizzate.

• a. Eco-Doppler

i. Un indice caviglia/braccio [ABI, ankle/brachial index] > 0,45 correla con una percentuale di guarigione del 90%.
ii. Vantaggi - Prontamente disponibile, non invasivo.
iii. Svantaggi - Le calcificazioni della parete arteriosa possono fornire valori falsamente elevati.

   3.   Pressione sistolica digitale [TSBP, toe systolic blood pressure]

• a. Il requisito minimo per la guarigione distale è costituito da 55 mmHg.
• b. Vantaggi - Non invasiva, prontamente disponibile ed economica.

   4.   Tensione transcutanea di ossigeno

• a. Per la guarigione delle ferite è necessaria una PO₂ > 35
• b. Vantaggi - Non invasiva, estremamente precisa nella valutazione della guarigione delle ferite.
• c. Svantaggi - I risultati possono essere alterati da disturbi cutanei, come la presenza di edema o cellulite.

   5.   Misurazione del flusso ematico cutaneo

• a. In passato veniva utilizzata la clearance dello Xenon 133.
• b. Dispendiosa dal punto di vista economico e temporale

  6.   Sono state impiegate metodiche diagnostiche a fluorescenza, ma forniscono risultati non attendibili.

  7.   Arteriografia

• a. Vantaggi - Visualizzazione della pervietà dei vasi.
• b. Svantaggi - Invasiva e inaffidabile nel determinare il successo nella guarigione della ferita.

D. Valutazioni relative allo stato nutrizionale e immunologico

1. Conta linfocitaria totale > 1500/mL
2. Albumina sierica >/= 3 g/dL

E. Preparazione psicologica

1. Considerare l'amputazione come un passo verso la guarigione, non come un fallimento.
2. Programmare precocemente l'assemblaggio della protesi e il ritorno alla funzionalità.
3. Fornire counselling preoperatorio al paziente e alla sua famiglia.
4. Indirizzare il paziente ai gruppi di supporto per amputati.

F. Principi chirurgici

1. Considerazioni ematologiche e relative ai tessuti molli

• a. Utilizzo di un laccio emostatico per ridurre al minimo le perdite ematiche, in assenza di una patologia vascolare significativa.
• b. Predisporre dei lembi di tessuti molli di cute mobile e sensibile.
• c. Equilibrare le forze muscolari sulle articolazioni residue.

2. Considerazioni legate all'osso

• a. Smussare le estremità ossee per ridurre al minimo la pressione cutanea e massimizzare la capacità di carico del moncone residuo.
• b. Evitare la rimozione del periostio per conservare la vitalità ossea e ridurre al minimo la probabilità di formazione di ossificazioni eterotopiche.

3. Procedura chirurgica

• a. La miodesi è la tecnica con la quale il muscolo distale viene suturato direttamente sull'osso o sul tendine, coprendo l'estremità dell'osso distale e massimizzando la capacità di carico del moncone residuo.
• b. Dividere i nervi prossimalmente e nettamente, per evitare dolorosi neuromi da amputazione.
• c. Suturare la ferita con la minima tensione e posizionare un drenaggio per la decompressione dei tessuti sottostanti.

4. Gestione postoperatoria

• a. Applicare un bendaggio compressivo per proteggere la ferita e controllare la formazione di edemi.
• b. Per limitare gli edemi e prevenire le contratture è anche possibile applicare una stecca o un'ingessatura.

G. Complicanze

1. Una mancata corretta guarigione di una ferita si verifica come conseguenza di un insufficiente apporto ematico, d'infezioni o di errori nella tecnica chirurgica.
2. Nel postoperatorio possono insorgere infezioni senza una diffusa necrosi tissutale o l'insuccesso del lembo, soprattutto in presenza di un'infezione distale attiva al momento dell'amputazione definitiva o qualora l'amputazione fosse stata condotta in prossimità della zona di una lesione traumatica.
3. Gli edemi postoperatori sono frequenti, ma un bendaggio rigido aiuta a ridurre tale problema.
4. Sensazione dell'arto fantasma.

• a. Sensazione di persistenza di tutto l'arto amputato, o di parte di esso.
• b. Comune in quasi tutti i soggetti amputati, ma solitamente si riduce col tempo.

    5.   Dolore fantasma

• a. Una spiacevole sensazione di dolore o bruciore nella parte di arto amputata.
• b. Un implacabile dolore fantasma è presente solamente in una minoranza di pazienti.

   6.   Contratture articolari

• a. Solitamente si sviluppano tra il momento dell'amputazione e il fissaggio della protesi
• b. Il trattamento è difficoltoso, e spesso infruttuoso.
• c. È fondamentale la prevenzione con un adeguato controllo del dolore e l'uso iniziale di ingessature o di stecche.

  7.   Problemi dermatologici

• a. Il moncone residuo e l'invasatura della protesi devono essere tenuti puliti, ben sciacquati per rimuovere i residui di sapone e asciugati con cura.
• b. La rasatura aumenta i problemi relativi a peli incarniti e follicoliti.
• c. Spesso si verifica l'insorgenza di cisti epidermoidi in corrispondenza del bordo dell'invasatura della protesi. L'approccio migliore è quello di modificare l'invasatura, alleviando la pressione sulla cisti.
• d. L'iperplasia verruciforme è un'iperproliferazione cutanea simile a una verruca che può verificarsi sull'estremità distale del moncone. È provocata dall'assenza di contatto distale e dalla mancata rimozione della cheratina normale.
• e. La dermatite da contatto è provocata dal contatto con sostanza acide, basiche o caustiche, e spesso è dovuta al mancato risciacquo di detergenti e saponi dall'invasatura della protesi.
• f. Candidosi e altre dermatofitosi si presentano con cute squamosa, prurito, spesso con vescicole ai bordi e cute normale nel centro. Le dermatofitosi vengono diagnosticate con una preparazione d'idrogeno di potassio, e trattate con antimicotici topici.