Mary Ann Keenan, MD e Douglas G. Smith, MD

III. Livelli di amputazione

A. Piede

1. Amputazione dell'alluce

• a. Salvare la base della falange prossimale per preservare la forza di push-off.
• b. Stabilizzare le ossa sesamoidi eseguendo una tenodesi del tendine flessore breve dell'alluce.

2. Le dita minori possono essere amputate oltre l'articolazione interfalangea, l'articolazione metatarso-falangea o la falange.

• a. È possibile utilizzare lembi da parte a parte o dorso-plantari
• b. Salvare la base della falange prossimale per offrire una miglior stabilità e forza di push-off.

3. È meglio effettuare le amputazioni dei raggi su quelli esterni; le resezioni dei raggi centrali presentano tempi di guarigione più lunghi.

4. Le amputazioni transmetatarsali possono essere effettuate oltre le articolazioni metatarsali, o di Lisfranc.

• a. Smussare i margini ossei sulla superficie plantare per evitare la pressione cutanea.
• b. Creare una sequenza dal lato mediale a quello laterale del piede.
• c. Prendere in considerazione l'allungamento del tendine di Achille, per prevenire l'equinismo.

5. Retropiede

• a. L'amputazione tipo Chopart viene eseguita sulle articolazioni tarsali trasverse

i. Preserva tallone e calcagno
ii. Può derivarne equinismo.
iii. Riequilibra le forze muscolari attraverso l'allungamento del tendine di Achille, e riattaccando i tendini tibiale anteriore ed estensore lungo dell'alluce al tallone anteriore.

• b. Amputazione tipo Boyd - Associa un'astragalectomia all'artrodesi tibio-calcaneare.
• c. Amputazione tipo Pirogoff - Viene asportata la parte distale del calcagno, ruotandola e unendola alla tibia.
• d. Sia l'amputazione tipo Boyd sia quella tipo Pirogoff prevengono lo spostamento del cuscinetto calcaneale fornendo una superficie distale stabile al carico.

B. Disarticolazione della caviglia (amputazione tipo Syme)

1. Fornisce una meccanica migliore, rispetto all'amputazione transtibiale

2. Procedura chirurgica

• a. È preferibile un lungo lembo posteriore a dei lembi sagittali.
• b. Preservare la lunghezza della tibia residua.
• c. Smussare i margini tibiali ed eseguire una miodesi per proteggere l'estremità distale dell'arto.
• d. L'arto distale viene coperto dal cuscinetto calcaneale e dalla cute plantare, suturando la fascia.

3. La gestione postoperatoria prevede un bendaggio rigido o l'ingessatura per controllare gli edemi, proteggere la cute dalla pressione ed evitare la contrattura in flessione del ginocchio.

C. Disarticolazione del ginocchio

1. Indicata nei pazienti deambulanti che non possono essere sottoposti ad amputazione transtibiale, e in quelli non deambulanti.
2. Mantiene la lunghezza del femore per un buon equilibrio in posizione seduta.
3. La protesizzazione risulta più impegnativa, perché l'articolazione del ginocchio è distale rispetto all'arto inferiore controlaterale.
4. Una maggior lunghezza dell'arto offre una leva migliore per l'utilizzo di protesi.

D. Amputazioni transfemorali

1. Solitamente eseguite con lembi antero-posteriori uguali.
2. È fondamentale la stabilizzazione muscolare (Figura 6).
3. Le forze di abduzione e flessione devono essere equilibrate, anche nei soggetti non deambulanti.
4. Senza miodesi dell'adduttore, il femore può migrare verso una posizione sottocutanea pur da un'invasatura protesica ben calzante.

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Figura 6. Protesi transfemorali. A, Protesi transfemorale con un microprocessore nel giunto del ginocchio. B, La radiografia mostra un femore inserito all’interno dell’invasatura di una protesi transfemorale.

1. La deambulazione con l'ausilio di protesi richiede una maggior spesa energetica, rispetto all'andatura "swing-through" con stampelle.
2. È preferibile un approccio laterale, per diverse ragioni:

• a. Maggior familiarità dal punto di vista anatomico da parte dei chirurghi ortopedici.
• b. La dissezione è semplificata.
• c. S'incontra un numero di vasi perforanti inferiore.
• d. Determina una procedura veloce con perdite ematiche minime.
• e. Preserva la circolazione femorale e a livello gluteo.

    3.  La mortalità varia in base al processo patologico sottostante.