Mary Ann Keenan, MD e Douglas G. Smith, MD

V. Amputazioni degli arti superiori

A. Amputazione traumatica

1. Panoramica - Il trattamento iniziale delle amputazioni traumatiche viene spesso condotto presso centri privi delle competenze necessarie per il reimpianto della parte amputata, o per un adeguato trattamento dell'amputato. È importante che i medici coinvolti nel trattamento iniziale del paziente comprendano le indicazioni al reimpianto e l'adeguata gestione di questo individuo, del moncone e del segmento di arto amputato. Le conoscenze di base relative al trattamento iniziale e alla gestione dell'arto residuo e della parte amputata sono fondamentali.

B. Reimpianti

1. Indicazioni - La decisione relativa al reimpianto dipende da fattori legati al soggetto (ad es., età, comorbilità) e dalle condizioni dell'arto residuo e della parte amputata.
2. Reimpianti comuni - Le parti reimpiantate con maggiore frequenza sono il primo dito della mano, varie dita negli adulti e le dita amputate nei bambini.
3. Gestione iniziale del paziente

• a. La gestione iniziale del paziente con trauma comprende la stabilizzazione del soggetto e la valutazione della altre patologie che possano far soprassedere all'amputazione.
• b. Le ferite potenzialmente letali hanno sempre la precedenza sulle amputazioni o i reimpianti.
• c. Il consulto con un centro specializzato nella mano aiuta a stabilire l'indicazione al reimpianto. L'obiettivo è accelerare il trasferimento del soggetto presso un centro specializzato nella mano, qualora fosse necessario un reimpianto.

    4.  Gestione iniziale della parte del corpo amputata

• a. La parte amputata non deve essere mai posta a contatto diretto con il ghiaccio, perché l'esposizione diretta al ghiaccio o all'acqua ghiacciata danneggerebbe i tessuti.
• b. Avvolgere la parte del corpo amputata in garze umide, porla in un sacchetto di plastica e mettere il sacchetto in ghiaccio.

    5.  Gestione preoperatoria del reimpianto

• a. Il paziente deve essere tenuto a digiuno, sottoposto a profilassi antitetanica, a terapia antibiotica e alla somministrazione di liquidi IV.
• b. Occorre trattare le altre condizioni cliniche emergenti.
• c. Eseguire radiografie dell'arto residuo e della parte amputata.
• d. I ritardi nel trattamento vanno ridotti al minimo, perché le probabilità di successo del reimpianto si riducono con una prolungata ischemia tissutale.

   6.  Controindicazioni al reimpianto

• a. Il reimpianto di un dito da solo può portare a un dito rigido, dolente e non funzionale. Può risultare più utile la resezione del raggio.
• b. Nei soggetti con fattori che controindichino il reimpianto di un singolo dito (ad es. età avanzata, diabete mellito, fumo), è indicata la revisione dell'amputazione.
• c. Le amputazioni del pollice distale o delle dita possono essere sottoposte ad accorciamento e chiusura, in primo luogo.

C. Amputazione chirurgica

1. Indicazioni all'amputazione - La perdita irrimediabile di tessuto o della vascolarizzazione di un arto superiore patologico o leso costituisce la sola indicazione assoluta all'amputazione, indipendentemente da tutte le altre circostanze.

• a. Compromissione od occlusione vascolare - I pazienti si presentano in maniera molto diversa, a seconda dell'eziologia.
• b. Traumi - Nella maggior parte dei casi comportano significative componenti di avulsione e di schiacciamento.
• c. Ustioni termiche e congelamento - Questi casi richiedono raramente l'amputazione prossimale della mano.
• d. Sindromi compartimentali trascurate
• e. Sepsi sistemiche - Amputazioni possono rendersi necessarie per controllare infezioni altrimenti dilaganti.
• f. Neoplasie maligne

2. Incidenza

• a. Le stime pubblicate relative all'incidenza annuale di amputazioni degli arti superiori, negli Stati Uniti, variano significativamente: da 20.000 a 30.000 nuove amputazioni l'anno.
• b. Prevalenza - da 350.000 a 1.000.000 di soggetti con amputazioni di qualsiasi tipo, negli Stati Uniti.

3. Obiettivi dell'amputazione chirurgica degli arti superiori

• a. Conservazione della lunghezza funzionale
• b. Rivestimento duraturo di cute e tessuti molli
• c. Conservazione della sensazione di utilità
• d. Prevenzione dei neuromi sintomatici
• e. Prevenzione delle contratture delle articolazioni adiacenti
• f. Controllo delle morbilità a breve termine
• g. Precoce protesizzazione
• h. Rapido ritorno del paziente all'ambiente lavorativo e a quello ricreazionale

4. Livelli di amputazione

• a. Resezione di un raggio - La resezione di un raggio digitale (ad es., del I o del V dito della mano) può risultare preferibile a un reimpianto digitale, qualora il risultato di tale reimpianto fosse un dito rigido, privo di utilità funzionale o dolente.
• b. Amputazione transcarpale

i. Vantaggi - Conserva la supinazione e la pronazione dell'avambraccio, e una limitata flessione ed estensione del polso. Una lunga leva brachiale aumenta la facilità e la potenza con le quali può essere utilizzata una protesi.
ii. Svantaggi - Maggiori difficoltà di protesizzazione, rispetto al caso di una disarticolazione del polso.
iii. Tecnica chirurgica - Occorre realizzare, secondo un rapporto 2:1, un lungo lembo palmare a spessore pieno ed uno dorsale più corto. I tendini flessori ed estensori delle dita vanno recisi. I flessori e gli estensori del polso devono essere ancorati al carpo rimanente in linea con le loro inserzioni, per preservare la motilità attiva del polso.

• c. Disarticolazione del polso     

i. Indicazioni - La disarticolazione del polso è la procedura di elezione nei minori, conservando la fisiologia del radio e dell'ulna distali. Fornisce inoltre una leva brachiale più lunga, ai fini della forza esercitata, sia negli adulti sia nei bambini.
ii. Vantaggi - Preserva l'articolazione radio-ulnare distale, mantenendo la pronazione e la supinazione.
iii. Tecnica chirurgica - I processi stiloidei prominenti devono essere arrotondati. La forma svasata dello stiloide radiale deve essere mantenuta, per migliorare la sospensione protesica.

• d. Amputazione transradiale

i. Vantaggi - Nonostante la resezione dell'articolazione radioulnare distale, viene conservato un certo grado di pronazione e supinazione.
ii. Tecnica chirurgica - L'amputazione a livello della giunzione del terzo medio con quello distale dell'avambraccio sembra offrire un buon compromesso tra un'adeguata lunghezza funzionale e un'appropriata cicatrizzazione della ferita. Qualora non fosse possibile un'amputazione a questo livello, un arto residuo più corto resta ancora preferibile a un'amputazione transomerale. Il distacco del tendine del bicipite e il suo riattaccamento all'ulna a livello prossimale, in una posizione vicina alla sua lunghezza residua, è consigliabile per facilitare la protesizzazione. Il riattaccamento distale può provocare una contrattura in flessione a livello del gomito.

• e. Amputazione transomerale

i. Va compiuto ogni sforzo per conservare la maggior lunghezza ossea possibile con adeguato rivestimento da parte dei tessuti molli.
ii. Anche qualora residui unicamente la testa omerale e non sia preservabile alcun tratto osseo funzionale, ne derivano un miglior profilo della spalla e un miglior aspetto estetico.
iii. La miodesi aiuta a conservare il tono muscolare dei bicipiti e dei tricipiti, il controllo della protesi e i segnali mioelettrici.

• f. Disarticolazione della spalla

i. Incidenza e indicazioni - Le disarticolazioni della spalla vengono eseguite solo di rado, solitamente in caso di neoplasie o gravi traumi.
ii. Svantaggi - Determinano la perdita del normale profilo della spalla, causando difficoltà al paziente per la scarsa adattabilità degli abiti.
iii. Considerazioni chirurgiche - La testa omerale deve essere salvata ogniqualvolta possibile, potendo migliorare enormemente il profilo di una disarticolazione della spalla.

D. Gestione postoperatoria delle amputazioni degli arti superiori

1. Viene applicata una soffice medicazione compressiva.
2. Viene applicato un bendaggio elastico per evitare la formazione di edemi.
3. Nel caso di utilizzo di drenaggi, questi vanno rimossi entro 24-48 ore.
4. In assenza di controindicazioni, si possono somministrare anticoagulanti per la profilassi delle trombosi venose profonde.
5. Va attuata un'immediata mobilizzazione attiva della spalla e del gomito (e del polso), per evitare contratture articolari.

E. Protesizzazione immediata o in fase postoperatoria precoce

1. I vantaggi comprendono la riduzione degli edemi, del dolore postoperatorio e dell'arto fantasma; una più rapida cicatrizzazione della ferita; una miglior riabilitazione e una riduzione della degenza ospedaliera.
2. I benefici sono meno evidenti con livelli di amputazione sopra il gomito.