Mary Ann Keenan, MD e Douglas G. Smith, MD

VI. Protesi per gli arti superiori

A. Panoramica

1. Terminologia

• a. Relief - Una concavità all'interno dell'invasatura progettata per le prominenze ossee sensibili alla pressione.
• b. Build-up - Una convessità progettata per aree tolleranti pressioni elevate.
• c. Dispositivo terminale - La parte più distale della protesi, utilizzata per lavorare (ad es. la mano).
• d. Miodesi - Sutura diretta del muscolo o del tendine all'osso.
• e. Mioplastica - Sutura del muscolo al periostio.
• f. Prensile - Progettato per afferrare.

2. Considerazioni in merito alle protesi per gli arti superiori

• a. Livello di amputazione
• b. Funzionalità attesa della protesi
• c. Funzioni cognitive del paziente
• d. Attitudini del paziente (lavoro d'ufficio versus lavoro manuale)
• e. Interessi extra-professionali del paziente
• f. Importanza estetica della protesi
• g. Risorse finanziarie del paziente

B. Tipi di protesi per gli arti superiori

1. Protesi azionate da energia corporea (body-powered)

• a. Vantaggi

i. Costi e peso moderati
ii. Maggior durata delle protesi
iii. Caratterizzate da un feedback sensoriale superiore

• b. Svantaggi

i. Meno gradevole dal punto di vista estetico, rispetto a una protesi mioelettrica
ii. Impongono un movimento più grossolano dell'arto

  2.   Protesi mioelettriche - Funzionano trasmettendo l'attività elettrica rilevata dagli elettrodi di superficie posizionati sui muscoli del moncone residuo al motore elettrico.

• a. Vantaggi

i. Offrono una maggior funzionalità prossimale
ii. Estetica migliore

• b. Svantaggi

i. Pesanti e costose
ii. Minor feedback sensoriale
iii. Necessitano di una manutenzione maggiore

• c. Tipi di protesi mioelettriche

i. Dispositivi a 2-siti/2-funzioni - Possiedono elettrodi separati per la flessione e l'estensione.
ii. Dispositivi a 1-sito/2-funzioni - Possiedono un unico elettrodo per la flessione e l'estensione. Il paziente utilizza contrazioni muscolari con forze diverse per differenziare flessione ed estensione (ad es., una contrazione forte apre il dispositivo, una contrazione debole lo chiude).

C. Caratteristiche delle protesi per livello di amputazione

1. Transradiale (sotto il gomito)

• a. Apertura volontaria del gancio di divisione
• b. Aderenza al polso
• c. Invasatura in laminato plastico a doppia parete
• d. Perno del gomito flessibile, con un sistema di controllo a cavo singolo
• e. Sostegno per bicipiti o tricipiti
• f. Imbracatura a forma di 8

2. Transomerale (sopra il gomito) - Simile a quella transradiale, con varie differenze

• a. Sostituisce la flessione del gomito con un perno flessibile del gomito
• b. Utilizza un sistema di controllo a cavo doppio invece che singolo
• c. Nessun sostegno per bicipiti o tricipiti

D. Componenti

1. Dispositivi terminali

• a. Dispositivi terminali passivi

i. Vantaggi - Il vantaggio principale di un dispositivo terminale passivo è il suo aspetto estetico. Con i recenti progressi nel campo dei materiali e del design, è possibile produrre un dispositivo virtualmente indistinguibile da una mano vera.
ii. Svantaggi - I dispositivi terminali passivi sono generalmente meno funzionali e più costosi rispetto a quelli attivi.

• b. Dispositivi terminali attivi

i. I dispositivi terminali attivi, solitamente, sono più pratici che esteticamente gradevoli.
ii. È possibile dividere i dispositivi attivi in due categorie principali: ganci o mani protesiche con cavi e dispositivi mioelettrici.

• c. Impugnature - Cinque tipi

i. Impugnatura di precisione (presa a pinza)
ii. Impugnatura a tripode (presa palmare, presa a 3 ganasce)
iii. Presa laterale (presa chiave)
iv. Impugnatura con funzione di gancio (per portare una valigetta)
v. Impugnatura sferica (per ruotare una maniglia)

• d. Considerazioni inerenti la scelta del dispostivo terminale (dispositivo prensile)

i. Dispositivi simili a una mano - Sono composti da un pollice, un indice e da dita lunghe. Il pollice e le dita sono orientati in modo da fornire una prensione palmare. Le dita sono contrapposte al pollice come una singola unità lungo un piano perpendicolare all'asse delle articolazioni delle dita. Il dispositivo può essere rivestito con un guanto estetico in silicone simulante l'aspetto di una mano intatta. Spesso rappresenta il dispositivo di elezione per le persone che lavorano all'interno di uffici.
ii. Dispositivi prensili non a forma di mano - Ganci o modelli a tenaglia con due dita a superfici parallele. Adatte a situazioni lavorative che richiedano una maggiore forza prensile. Possono essere dotati di meccanismi a rapido rilascio per attaccare strumenti per funzioni specifiche per attività professionali ed extra-professionali. Spesso utilizzati in ambienti che richiedano sforzi fisici.
iii. Dispositivi mioelettrici ad alimentazione esterna - Utilizzano resistenze per il rilevamento della forza. Offrono libertà dalle imbracature di sospensione e controllo, fornendo una presa più forte. Possono essere utilizzati solamente in ambienti non avversi, privi di sporcizia, polvere, acqua, grasso o solventi.
iv. Molti amputati agli arti superiori possiedono sia una protesi azionata direttamente dal corpo (body-powered) sia una mioeletrica, da utilizzare per attività specifiche.

• e. Meccanismi dei dispositivi terminali

i. Meccanismi ad apertura volontaria - Il dispositivo terminale è chiuso, a riposo. È un tipo di meccanismo più comune, rispetto a quello a chiusura volontaria. Il soggetto utilizza i muscoli prossimali per aprire un dispositivo a gancio contro la forza di resistenza di elastici o cavi. Il rilassamento dei muscoli prossimali consente al dispositivo terminale di chiudersi attorno all'oggetto desiderato. In un dispositivo mioelettrico, la contrazione dei muscoli prossimali attiva il motore elettrico.
ii. Meccanismi a chiusura volontaria - Il dispositivo terminale è aperto, a riposo. Il soggetto utilizza i flessori dell'avambraccio residuo per afferrare l'oggetto desiderato. Questi dispositivi sono generalmente più pesanti e meno duraturi, rispetto ai meccanismi ad apertura volontaria.

2. Protesi di polso

• a. Protesi di polso a sgancio rapido - Consentono un'agevole sostituzione dei dispositivi terminali con funzioni specializzate.
• b. Protesi con polso bloccato - Impediscono la rotazione nell'afferrare e nel sollevare.
• c. Protesi con flessione del polso - Nei pazienti sottoposti ad amputazione bilaterale degli arti superiori, è possibile montare una protesi con flessione del polso sull'arto residuo più lungo (indipendentemente da quale fosse la mano dominante prima della malattia) per consentire attività oltre la linea mediana, quali i movimenti necessari per radersi o allacciare bottoni.

3. Protesi di gomito - Scelta sulla base del livello di amputazione e sulla quota funzionale residua.

• a. Gomito a cerniera rigida - Quando un soggetto non riesce a ottenere una pronazione e una supinazione adeguate, ma mantiene un'adeguata flessione naturale del gomito, come nel caso di un'amputazione transradiale corta, un gomito a cerniera rigida offre maggiore stabilità.
• b. Gomito a cerniera flessibile - Quando un soggetto possiede una pronazione e una supinazione volontarie sufficienti, così come una flessione e un'estensione del gomito adeguate, come nel caso della disarticolazione del polso o di un'amputazione transradiale lunga, un gomito a cerniera flessibile risulta generalmente adatto.

4. Protesi per amputazioni a livello della spalla

• a. Quando si rende necessaria un'amputazione a livello della spalla o del quarto prossimale, è molto difficile ottenere il ripristino della funzionalità, a causa del peso dei componenti protesici e del dispendio energetico necessario per far funzionare la protesi.
• b. Per questo motivo, alcuni soggetti con un tale livello d'amputazione scelgono una protesi puramente cosmetica per migliorare l'immagine corporea e l'indossabilità degli abiti.

E. Problemi associati alle protesi degli arti superiori

1. Problemi dermatologici

• a. Dermatiti da contatto - Solitamente ne sono responsabili i rivestimenti, le calze e i sistemi di sospensione, mentre le invasature costituiscono una causa meno probabile. Il trattamento consiste nella rimozione della componente incriminata e nella terapia sintomatica con difenidramina topica o con creme cortisoniche.
• b. Cisti ed eccessiva sudorazione - possono indicare eccessive forze trasversali o componenti di misure non adeguate.
• c. Gestione della cicatrice - Concentrare l'attenzione sul massaggio e la lubrificazione della cicatrice per ottenere una buona guarigione senza aderenze.

2. Dolore al moncone residuo

• a. Dolore correlato alla protesi - Possibili cause:

i. Eccessiva pressione sulle prominenze anatomiche ossee
ii. Eccessiva pressione su ossificazioni eterotopiche
iii. Eccessivo attrito tra la cute e l'invasatura protesica dovuto a una misura sbagliata

• b. Dolore correlato all'arto residuo - Possibili cause:

i. Rivestimento insufficiente da parte dei tessuti molli sulle prominenze ossee
ii. Un arto residuo instabile per incapacità della miodesi di equilibrare le forze muscolari.
iii. Cuscinetto instabile di tessuto molle sull'arto distale residuo
iv. Formazione di neuromi in sedi superficiali