Gannon B. Randolph, MD Arya Nick Shamie, MD

IV. Strumentazione

A. Corsetto Halo ("Halo-vest") 

1. La superficie esterna del cranio s'indurisce rapidamente dopo la nascita, ma le tavole interne si irrigidiscono solamente con il rimodellamento e la crescita. I bambini d'età inferiore a 10 anni, quindi, sono a rischio di penetrazione nella  tavola interna delle ossa craniche, quando vengono posizionati i perni dell'Halo-vest.
2. I perni normali vengono serrati a 8 libbre-forza pollice.
3. Nei bambini è possibile utilizzare perni multipli (da 10 a 12), con momenti di torsione inferiori.
4. I perni anteriori andrebbero collocati in posizione sicura - 1 cm sopra la cresta orbitaria, sotto la circonferenza massima del cranio e al di sopra dei due terzi laterali dell'orbita.
5. Il posizionamento dell'halo-vest o delle pinze craniche Gardner-Wells deve prevedere il collocamento di perni in posizione laterale o posterolaterale sopra il padiglione auricolare, e sotto  la circonferenza massima del cranio.

B. Anatomia ossea per la fissazione cervicale anteriore

1. Da C2 a C6 la profondità vertebrale è di circa 15 -17 mm, aumentando distalmente. La lunghezza abituale delle viti per i piatti della discectomia cervicale anteriore con fusione (ACDF, anterior cervical discectomy fusion) è di 14 mm, nonostante siano necessarie correlazioni cliniche per ogni singolo paziente.
2. Il diametro sagittale del canale è di 17 - 18 mm da C3 a C6, riducendosi a 15 mm a livello di C7. Di conseguenza, la distanza tra le arterie vertebrali si riduce in senso cranio-caudale.
3. Nel 95% dei soggetti le arterie vertebrali penetrano nel forame trasverso a livello di C6; nel restante 5%, entrando in C7.
4. L'approccio più sicuro al corpo vertebrale anteriore è a livello del piatto superiore / del processo uncinato, in quanto il processo trasverso anteriore protegge l'arteria vertebrale. Non vi è un processo uncinato in C7-T1.
5. Le piastre devono essere più corte possibili per un fissaggio sicuro, al fine di evitare danni alla FSU adiacente e allo spazio discale.

C. Anatomia ossea per la fissazione cervicale posteriore

1. L'arteria vertebrale è a rischio, con una dissezione laterale oltre i 12 mm di C1 (cefalica).
2. L'arteria carotide interna è situata anteriormente entro 1 mm dal punto d'uscita ideale di una vite bicorticale della massa laterale di C1, o di una vite transarticolare C1-2. Nonostante questa caratteristica costituisca una popolare domanda di valutazione della conoscenza dell'anatomia, sono state riferite poche complicanze.
3. La massa laterale di C1 ha una larghezza che va da 9 a 15 mm, una profondità compresa tra 17 e 19 mm, e un'altezza di 10-15 mm.
4. Nel 18% degli individui, a livello di C2, è presente un'anomalia anatomica monolaterale dell'arteria vertebrale che determina il restringimento del peduncolo e della massa laterale di C2.
   1. È necessario effettuare un'attenta valutazione della TC preoperatoria per stabilire la fattibilità di un fissaggio peduncolare di C2 o trans-articolare di C1-2.
   2. La larghezza della superficie inferiore dell'istmo rappresenta la misurazione più importante per evitare l'arteria vertebrale.Da C3 a C6, il posizionamento ideale delle viti delle masse laterali è con un'angolazione laterale di 30° e cefalica di 15° (tecnica Magerl), partendo appena all'interno del quadrante mediale inferiore della massa laterale. La lunghezza abituale delle viti va da 12 a 14 mm, sebbene sia consigliabile verificare la profondità.
5. In C7 e T1 vengono spesso utilizzate viti peduncolari perché la massa laterale di C7 può essere piuttosto piccola e i peduncoli di T1 sufficientemente larghi, con angolazioni mediali rispettivamente di 34° e 30°. Il nervo emergente è più vicino alla superficie superiore del peduncolo lungo tutto il rachide cervicale.

D. Anatomia ossea per la fissazione occipitale

1. Nei maschi, il massimo spessore osseo a livello della protuberanza occipitale esterna misura mediamente 13,3 mm; nelle donne misura mediamente 10,9 mm.
2. È raccomandato il posizionamento delle viti entro 2 cm dalla linea mediana (lo spessore osseo si riduce lateralmente), 2 cm sotto la confluenza dei seni (corrispondente alla linea nucale superiore).

E. Anatomia ossea per la fissazione toracica

1. La parete del peduncolo è da due a tre volte più spessa medialmente che lateralmente.
2. In media, T5 presenta il diametro peduncolare più stretto; nelle colonne vertebrali scoliotiche può essere presente un anomalo restringimento di T7 dal lato concavo della curvatura.
3. Le lunghezze delle viti si riducono gradualmente da 20 mm in  T1 a 14 mm in T4, per aumentare nuovamente in maniera graduale fino a 20 mm in T10.

• La radice del nervo è pressoché equidistante dai due peduncoli.
• La distanza media tra la parete del peduncolo mediale e la dura madre è di 1,5 mm.

F. Anatomia ossea per la fissazione lombare e sacrale

1. Il punto centrale del processo trasverso si trova generalmente nel punto medio superiore-inferiore del peduncolo (Figura 6).
2. Da L2 a L4, il margine mediale del peduncolo è in linea con il margine laterale della pars [interarticularis].
3. In L5, la pars è più vicina al centro del peduncolo.
4. Le angolazioni dei peduncoli aumentano da 12° a livello di L1 a 30° in L5.
5. La radice del nervo è a maggior rischio di lesioni inferiormente e medialmente, rispetto al peduncolo.
6. Il peduncolo di S1 è piuttosto ampio (19 mm), e forma un angolo di 39°.
   1. Il fissaggio trans-peduncolare bicorticale è comune a livello di S1.
   2. La sacralizzazione delle vertebre lombari è più frequente in presenza di coste cervicali.

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Figura 6 Punti di partenza suggeriti per le viti peduncolari toraciche (A) e lombari (B), sulla base del centro dell’asse del peduncolo. (Riproduzione da Ebraheim NA, Xu R: Surgical anatomy of the thoracolumbar spine, in Reitman CA [ed]: Management of Thoracolumbar Fractures. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, pp 1-7.)