Gannon B. Randolph, MD Arya Nick Shamie, MD

III. Approcci chirurgici

A. Approccio cervicale anteriore

1. Quest'approccio utilizza un piano passante per i muscoli infraioidei, la trachea e l'esofago medialmente, e lo sternocleidomastoideo e la guaina carotidea lateralmente.
2. Successivamente alla dissezione, tagliente o smussa, prima attraverso la fascia pretracheale e poi attraverso quella prevertebrale, si identifica il punto centrale della colonna vertebrale anteriore tra i muscoli lunghi del collo appaiati, che devono essere sezionati dal lato mediale a quello laterale.
3. Con quest'approccio, i nervi laringei ricorrente e superiore risultano particolarmente a rischio di lesione. Un loro danno può determinare una paralisi temporanea o permanente delle corde vocali.
   1. Il nervo laringeo ricorrente è un ramo del nervo vago (X nervo cranico [CNX, cranial nerve X]).
   2. Sulla sinistra, gira sotto l'arco aortico risalendo nel solco tracheoesofageo.
   3. Sulla destra, passa in maniera variabile sotto l'arteria succlavia rimanendo solitamente nel campo chirurgico, spesso (il 50% delle volte) attraversando il solco tracheoesofageo in corrispondenza di C5-6.
   4. Lesioni a carico del nervo laringeo superiore possono danneggiare i riflessi sensoriali della mucosa, che impediscono l'aspirazione.Punti di riferimento cutanei per l'approccio anteriore
4. 1. La membrana cricoidea in corrispondenza di C5-6
   2. La prominenza della cartilagine tiroidea sovrastante C4-5
   3. L'osso ioide a livello di C3
   4. L'angolo della mandibola a livello di C2

B. Approccio cervicale posteriore

1. Si effettua un'incisione longitudinale attraverso la cute, scendendo fino al legamento nucale / legamento sovraspinoso
2. Seguendo l'osso del processo spinoso, si può effettuare una sezione che giunga inferiormente fino alla lamina cervicale, e lateralmente alle masse laterali, se necessario.
3. Il sezionamento dal margine anterolaterale a quello posterolaterale delle masse laterali pone a rischio l'arteria vertebrale, specie prossimalmente alla massa laterale di C2 o nel caso di aberrazioni dell'anatomia vascolare.

C. Approccio toracolombare anterolaterale

1. Per questo approccio si sceglie la seconda costa sopra il corpo vertebrale. La cute viene incisa insieme alla muscolatura posteriore, stando attenti a identificare la fascia corrispondente e conducendo la dissezione fino alla costa stessa.
2. Viene eseguita una dissezione sottoperiostale attorno alla costa, evitando attentamente il fascio vascolo-nervoso sulla superficie inferiore di ciascuna costa. La costa viene quindi resecata, e può essere utilizzata per un innesto osseo.
3. L'incisione attraverso il periostio anteriore e la pleura parietale consente l'accesso alla cavità toracica.
4. Si preferisce un approccio da destra, che consente una più completa retrazione del polmone (il cuore è posto sulla sinistra) ed evita l'aorta, il dotto toracico e la grande arteria segmentale di Adamkiewicz (attorno a T8), che può provocare infarto del midollo.
5. Il sistema azigos viene sezionato anteriormente insieme alla vena cava, attraverso una dissezione sub-pleurica sui corpi vertebrali laterali.
6. Le arterie segmentali devono essere identificate attorno alla parte centrale del corpo vertebrale, tra due dischi; una volta identificate, possono essere legate.
7. La resezione della testa della costa consente di visualizzare lo spazio foraminale e il peduncolo, e di delimitare in profondità il corpo vertebrale posteriore.
8. Più inferiormente, è possibile abbassare il diaframma incidendone il tendine 1 - 2 cm dall'inserzione laterale. 

• Questo deve essere contrassegnato e attentamente riparato.
• Un'incisione maggiormente mediale rischia di danneggiare il nervo frenico e il muscolo del diaframma.

   9.   Il peritoneo viene trascinato anteriormente, e il muscolo psoas retratto posterolateralmente. 

• Il plesso lombare decorre lungo i due terzi posteriori e attorno allo psoas, con il nervo genitofemorale in posizione direttamente anteriore.
• Queste strutture sono a rischio, come lo sono gli ureteri e, più distalmente, i vasi iliaci.

  10.  Effettuando un'esposizione diretta anteriore a livello di L4-5 o di L5-S1, l'arteria sacrale mediana anteriormente al promontorio sacrale (L5-S1) o la vena ileo-lombare (L4-5) devono poter essere identificate e accuratamente legate.

D. Approccio posteriore toracico/lombare

1. Il paziente viene adagiato in posizione prona, su accurata imbottititura. Evitando la pressione esterna sui contenuti addominali si ridurrà al minimo il sanguinamento intraoperatorio.
2. Il più comune punto di repere palpabile è il margine superiore della cresta iliaca, solitamente situato a livello di L4-5.
3. La dissezione viene eseguita scendendo lungo i processi spinosi, un piano internervoso, per rimuovere le inserzioni dei muscoli paraspinali.
4. Il TP della vertebra inferiore è situato a livello di ciascuna faccetta articolare (vale a dire, il TP di L4 si trova a livello della faccetta articolare di L3-4).