Alan S. Hilibrand, MD

III. Esame obiettivo neurologico

A. Classificazione del test muscolare manuale (Tabella 1)

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Tabella 1.Classificazione del test muscolare manuale

1. Andatura tandem

• Viene chiesto al paziente di camminare fino all'angolo opposto della stanza, voltarsi verso l'esaminatore e tornare da lui ponendo un piede davanti all'altro, in modo che il tallone tocchi la punta del piede retrostante.
• Tale test risulta sensibile per la presenza di mielopatia cervicale, dal momento che una lieve turba dell'equilibrio può costituire un segno precoce di tale patologia. Anche altre condizioni, comunque, possono provocare difficoltà nella marcia in linea retta, come l'osteoartrite dell'anca e del ginocchio, i disturbi del motoneurone superiore e le disfunzioni vestibolari.

2. Test di Romberg

• Integra il test della marcia in linea retta
• Effettuato perlopiù con il paziente in posizione eretta a piedi giunti, braccia in avanti e occhi chiusi, per valutare un eventuale barcollamento. Devono essere annotate la direzione e le modalità del barcollamento.

3. Marcia sui talloni e in punta di piedi - Si osserva il paziente mentre deambula sui talloni e in punta di piedi.

• Questi test risulteranno anormali qualora il paziente presenti problemi rilevanti a carico del muscolo tibiale anteriore (difficoltà nella marcia sui talloni) o del complesso gastrocnemio-soleo (difficoltà nella marcia sulle punte).
• Il complesso gastrocnemio-soleo è molto robusto. Per valutarne per intero la forza, viene chiesto al paziente di sollevarsi sull'avampiede per 10 volte consecutive, appoggiandosi a un tavolo o a un muro unicamente per mantenere l'equilibrio.

i. Se il paziente è in grado di sollevarsi ripetutamente in punta di piedi per 10 volte, il punteggio è di 5 su 5.
ii. Se il paziente è in grado di sollevarsi solo da 4 a 9 volte, il punteggio è di 4 su 5.
iii. Se il paziente non è in grado di sollevarsi 4 volte, il punteggio è di 3 (o meno) su 5.

C. Test muscolare manuale

1. L'esame obiettivo neurologico deve quindi valutare formalmente i test manuali dei gruppi muscolari da C5 a T1 e da L2 a S1. Occorre utilizzare un punteggio muscolare standard compreso tra 0 e 5, secondo quanto descritto in precedenza.

• La valutazione dei muscoli delle radici nervose cervicali è illustrata in Figura 5.
• La valutazione dei muscoli delle radici nervose lombari è illustrata in Figura 6.

2. La valutazione rettale non viene effettuata di routine nelle visite ambulatoriali, mentre andrebbe eseguita in tutti i soggetti che hanno riportato una lesione traumatica e in quelli che presentano disfunzioni intestinali o vescicali, così come in tutti gli individui con malattia del motoneurone superiore. Elementi chiave della valutazione rettale:

• Ispezione anale
• Descrizione del tono dello sfintere anale e della sensibilità perianale

i. Riflesso bulbo-cavernoso - La trazione a livello del catetere di Foley o del pene stimola la contrazione dello sfintere anale.
ii. Il recupero del riflesso bulbo-cavernoso è indicativa della risoluzione di uno shock spinale.

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Figura 5 Valutazione neurologica delle estremità superiori (C5, C6, C7, C8). (Riproduzione autorizzata da Klein JD, Garfin SR: History and physical examination, in Weinstein JN, Rydevik BL, Somtag VKH [eds]: Essentials of the Spine. New York, NY, Raven Press, 1995, pp 71-95.)

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Figura 6. Valutazione neurologica delle estremità inferiori (L4, L5, S1). (Riproduzione autorizzata da Klein JD, Garfin SR: History and physical examination, in Weinstein JN, Rydevik BL, Somtag VKH [eds]: Essentials of the Spine. New York, NY, Raven Press, 1995, pp 71-95.)

1. Questo esame deve valutare la sensibilità alla pressione, mediata dalle colonne dorsali, così come quella puntoria (pin-prick), mediata dai tratti spinotalamici anterolaterali.
2. I dermatomeri sensitivi presentano una certa variabilità tra i vari pazienti, ma esistono aree relativamente costanti (Figura 7).
3. I livelli toracici fanno generalmente riferimento alla linea passante per i capezzoli (livello sensitivo di T4) e all'ombelico (livello sensitivo di T10).
4. Valutazione della sensibilità vibratoria e propriocettiva - Il posizionamento di un diapason a livello delle articolazioni distali può aiutare a identificare una neuropatia periferica, specie quelle dovute a diabete mellito.

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Figura 7. Dermatomeri sensitivi delle estremità superiori (A) e inferiori (B). (Riproduzione autorizzata da Klein JD, Garfin SR: Clinical evaluation of patients with suspected spine problems, in Frymoyer JW [ed]: The Adult Spine, ed 2. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997, p 320.)

1. Arti superiori - Bicipitale (lato volare del gomito), brachioradiale (lungo il lato radiale dell'avambraccio prossimale) e tricipitale (appena sopra l'olecrano)

• Il modo migliore per effettuare il test bicipitale, utile alla valutazione di C5, è quello della palpazione diretta e della percussione del tendine bicipitale con il martelletto.
• Il brachioradiale, che fornisce informazioni su C6, è valutabile ovunque risulti prominente lungo l'avambraccio.
• Per il riflesso tricipitale, ai fini della valutazione dell'integrità dell'arco riflesso di C7, può risultare necessario che il paziente mantenga l'avambraccio in posizione di riposo  con il gomito flesso, applicando in tal modo una tensione a carico del muscolo tricipite sufficiente da consentirne la contrazione di risposta alla percussione del martelletto.

2. Arti inferiori - Limitata alla rotula e al tendine achilleo.

• Il paziente deve rimanere rilassato, con il ginocchio sul bordo di un piano e la gamba inferiore a ciondoloni con un angolo di circa 90°.
• Nei soggetti di dimensioni maggiori, il tendine quadricipite è situato in posizione leggermente più laterale, e deve essere percosso a tale livello.
• Anche il riflesso achilleo viene meglio evocato con il paziente in posizione seduta.
• Può risultare necessario mantenere la caviglia flessa quasi a 90° per garantire una tensione sufficiente a livello del tendine achilleo da consentire la deformazione e un'adeguata contrazione riflessa.

3. Valutazione dei segni relativi alle vie lunghe

• Molto importante nella diagnostica della mielopatia cervicale
• Riflessi "patologici" chiave - Hoffman, Babinski, clono della caviglia
• Test di Hoffman

i. Eseguibile estendendo con un lieve colpetto la falange distale del terzo dito della mano e tenendo il dito in posizione più prossimale. La positività del test è indicata dalla flessione involontaria dell'articolazione interfalangea del pollice della mano omolaterale (Figura 8).
ii. In alternativa, il test di Hoffman può essere eseguito afferrando la falange distale ed estendendola con un colpetto della mano. Nuovamente, la flessione involontaria dell'articolazione interfalangea del pollice costituisce un segno di positività.
iii. Un test di Hoffman positivo è sensibile, ma non specifico per la presenza di mielopatia cervicale.

• Segno di Babinski

i. Ottenuto stimolando la porzione laterale della pianta del piede
ii. La positività del test di Babinski è data dall'estensione del primo dito del piede con apertura a ventaglio delle altre; va differenziata dalla retrazione, nella quale tutto il piede si retrae dallo stimolo e il primo dito si flette, invece che estendersi.

• Può essere valutato anche il clono della caviglia.

i. Si flette rapidamente la caviglia a paziente rilassato.
ii. La contrazione ripetuta involontaria del tendine di Achille e del complesso gastrocnemio-soleo per più di cinque volte, e/o un segno di Babinski positivo, sono indicativi di un disturbo del motoneurone superiore, come una mielopatia cervicale.

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Figura 8. Test di Hoffman

• In caso di sospetto di mielopatia o di un disturbo del motoneurone superiore, può essere utile la valutazione dei nervi cranici III, IV, V, VI, VII, IX e XII.
• Inoltre, si può evocare il riflesso mandibolare colpendo con un martelletto la parte centrale della mandibola. La rapida apertura e chiusura della mandibola, in questo riflesso, è indicativa di una disfunzione a carico del motoneurone superiore localizzato al di sopra del midollo spinale, potendo contribuire a stabilire se il disturbo sottostante sia causato da un problema diverso da una compressione midollare.