Capitolo 2 - Esame obiettivo della colonna vertebrale
Alan S. Hilibrand, MD
II. Valutazione della colonna vertebrale
A. Ispezione della colonna vertebrale
1. Valutazione dell'allineamento complessivo
- Tipico allineamento sagittale: lordosi a livello della colonna cervicale, cifosi a livello di quella toracica, lordosi nel tratto lombare e cifosi della regione sacro-coccigea
- Il paziente deve essere esaminato sia di fronte sia da dietro, cercando eventuali asimmetrie delle strutture corporee.
- La prominenza della scapola o della cassa toracica possono essere indicative di una deformità scoliotica sottostante.
- L'elevazione della pelvi da un lato può indicare la presenza di una scoliosi degenerativa del tratto lombare della colonna, o una discrepanza nella lunghezza degli arti inferiori.
- La cute deve essere esaminata alla ricerca di eventuali macchie caffelatte (neurofibromatosi) e cicatrici relative a precedenti interventi (valutarne dimensioni, sede e grado di guarigione).
2. Valutazione dell'andatura abituale del paziente
- Andatura di Trendelenburg o di tipo antalgico (potenzialmente indicativa di un'artrite dolorosa dell'anca)
- A base allargata, strascicata (disturbo neurologico)
3. L'ispezione delle estremità deve comprendere la ricerca dei segni di un'eventuale atrofia muscolare focale.
- Atrofia del cingolo scapolare (patologia a carico di C5 o di C6)
- Abduzione del mignolo: mielopatia della mano
- Atrofia del polpaccio: debolezza o neuropatia cronica di L5 e/o S1
B. Palpazione
- La palpazione deve iniziare dalla valutazione dei punti di dolorabilità lungo i processi spinosi, partendo dalla zona occipitale e scendendo con le dita lungo i processi spinosi della colonna vertebrale cervicale, toracica e lombare.
- Successivamente, la palpazione deve spostarsi lateralmente sulla muscolatura paravertebrale a livello della giunzione costo-vertebrale nel tratto toracico, e sulle faccette articolari in quello lombare.
- Occorre palpare le articolazioni sacroiliache cercando punti di dolorabilità a livello di questa regione. La dolorabilità alla palpazione dell'incisura ischiatica può essere indicativa di un'irritazione cronica della radice nervosa da parte di un nucleo polposo erniato, o di una stenosi vertebrale.
- La dolorabilità alla percussione, quando presente, è spesso indicativa di un trauma recente, e può contribuire a differenziare una frattura acuta da una cronica.
- Infine, si può tentare una lieve manipolazione manuale per stabilire se una deformità identificata all'ispezione iniziale sia correggibile passivamente.
C. Valutazione del range dei movimenti
1. Il grado dei movimenti varia a seconda del tratto della colonna.
- Colonna cervicale: flessione/estensione, piegamento laterale, rotazione assiale
- Colonna toraco-lombare: flessione/estensione e flessione laterale
2. Descrivere qualsiasi grado di limitazione o di disritmia.
3. I movimenti possono essere descritti facendo riferimento ai gradi di rotazione o alla distanza da un oggetto predefinito (ad es., la distanza tra mento e torace nella flessione in avanti).
4. Ricercare e documentare qualsiasi comportamento inappropriato.
D. I test provocativi contribuiscono alla diagnosi differenziale tra patologie della colonna e disturbi muscolo-scheletrici sottostanti.
1. Test per le patologie della colonna cervicale
- La manovra di Spurling (Figura 1) è altamente specifica per le compressioni delle radici nervose a livello del recesso laterale e/o della zona foraminale.
i. Il test viene eseguito applicando una spinta assiale al collo mentre questo è ruotato verso il lato patologico e in posizione estesa.
ii. La manovra di Spurling risulta positiva quando il mantenimento del paziente in questa posizione per 30 secondi provoca la comparsa di sintomi radicolari quali dolore, intorpidimento, formicolio o parestesie a livello del dermatomero interessato. Tali sintomi devono comparire dallo stesso lato della lesione.
- Segno di Lhermitte - Sensazioni simili a scosse elettriche s'irradiano lungo l'asse spinale fino agli arti superiori e/o inferiori durante la flessione o l'estensione estrema del collo di un soggetto che presenta una compressione a livello della colonna cervicale, provocando lo stiramento e la compressione diretta del midollo spinale.
i. Nei soggetti affetti da radicolopatie acute, questa manovra può riprodurre la radicolopatia.
ii. Specifica (non sensibile) per la presenza di mielopatie
iii. Non specifica né sensibile nell'identificazione delle radicolopatie cervicali
- Per escludere una patologia a livello delle spalle si utilizza il test d'impingement.
- Per escludere una sindrome del tunnel carpale a livello del polso si utilizzano la manovra di Phalen e il segno di Tinel.
2. Test per le patologie della colonna lombare
a. Segno di Lasègue, o test del sollevamento dell'arto inferiore esteso (Figura 2)
i. Classicamente, il test viene eseguito con il paziente in posizione supina.
ii. La riproduzione di un dolore irradiante a livello dell'arto inferiore (sotto il ginocchio), flettendo l'anca quasi a 90° a ginocchio esteso, è altamente sensibile per la presenza di un'ernia del disco a livello di L4-L5 o di L5-S1, determinando la compressione della radice nervosa omolaterale.
b. Test incrociato del sollevamento dell'arto inferiore esteso
i. La flessione passiva dell'arto inferiore controlaterale produce una sintomatologia dolorosa che s'irradia lungo la gamba sintomatica.
ii. Se positivo, tale test è altamente sensibile e specifico per la presenza di un'ernia del disco.
i. È utilizzabile in associazione con il test di Lasègue
ii. L'arto inferiore viene sollevato verso la posizione a 90° mantenendo un certo grado di flessione del ginocchio.
iii. Quando il paziente inizia ad avvertire dolore alla flessione passiva dell'anca, viene interrotta la flessione estendendo maggiormente il ginocchio. In un test positivo, tale manovra accentuerà l'irradiazione del dolore lungo l'arto inferiore.
- Test di allungamento femorale
i. La tensione di una radice nervosa è indicativa della presenza di un'ernia discale del tratto superiore della colonna lombare
ii. La riproduzione della sintomatologia con la flessione del ginocchio e l'estensione dell'anca possiede elevata sensibilità per la presenza di un'ernia del disco a livello di L3-L4, L2-L3 o di L1-L2.
- Per escludere un'osteoartrite dell'anca, l'anca deve essere intra- ed extraruotata in maniera passiva per stabilire se il paziente presenti limitazioni significative dei movimenti, potenzialmente indicative di una patologia a tale livello.
- Per escludere la presenza di una sacroileite, utilizzare la manovra di Gaenslen (Figura 3) e il test di FABER (flessione-abduzione-extrarotazione dell'anca; Figura 4).
3. Segni di Waddell - La presenza di almeno tre dei cinque seguenti segni è altamente indicativa dell'amplificazione dei sintomi, della presenza di un dolore non organico e di un disturbo somatoforme.
- Dolorabilità superficiale
- Simulazione (induzione di dolore alla schiena con la pressione sul capo)
- Iperreattività
- Disturbi regionali (intorpidimento o debolezza dell'intero arto inferiore secondo una distribuzione non anatomica)
- Distrazione
