Thomas Scioscia, MD Jeffrey C. Wang, MD

VII. Indagini diagnostiche

A. Elettromiografia [EMG]

1. Quadro generale

a. L'EMG rappresenta un importante strumento diagnostico nelle radicolopatie cervicali e lombari.
b. È in grado di differenziare le compressioni nervose dalle miopatie, dalla malattia delle cellule del corno anteriore o dalle neuropatie periferiche.

2. L'EMG nella diagnosi delle radicolopatie

a. Tecnica

i. L'EMG viene utilizzata per valutare la presenza di attività motoria spontanea a carico dell'unità motoria a riposo. Tale attività, quando registrabile, indica la presenza d'instabilità di membrana o di un danno neuronale.
ii. Il passo successivo dell'EMG è quello di valutare l'unità motoria nel corso di sforzi muscolari lievi, medi e intensi.
iii. La comparsa di esauribilità dell'unità motoria può essere stabilita attraverso la valutazione della durata, dell'ampiezza e della fase dell'unità motoria.
iv. L'anormalità a livello di due muscoli diversi che condividono la stessa radice nervosa, pur essendo innervati da nervi periferici differenti, è indicativa della presenza di radicolopatia.

b. Vantaggi - L'EMG presenta una buona specificità per le radicolopatie, mentre la risonanza magnetica ha scarsa specificità per questa condizione (molti soggetti asintomatici presentano segni positivi alla risonanza magnetica). Il riscontro di un risultato positivo alla EMG, associato a un esame obiettivo e a una risonanza magnetica anch'essi suggestivi in tal senso, permette di porre diagnosi di radicolopatia in maniera affidabile.

c. Svantaggi - L'EMG possiede una scarsa sensibilità.

i. Dal momento che può essere presente un danno nervoso per 7- 10 giorni prima che si rendano osservabili modificazioni a livello dell'unità motoria, è possibile che l'EMG risulti normale.
ii. Inoltre, le fibre della trasmissione della sintomatologia dolorosa non vengono testate dall'EMG.

d. Conclusioni

i. L'EMG risulta maggiormente utile nell'includere la possibilità di una radicolopatia, piuttosto che nell'escluderla.
ii. La negatività dell'EMG non dovrebbe dissuadere un chirurgo dal porre diagnosi di radicolopatia, qualora la valutazione obiettiva e la risonanza magnetica depongano con ragionevole certezza per un quadro radicolare.

3. EMG nella diagnostica delle mielopatie

a. L'EMG risulta positiva solamente in caso di compromissione della materia grigia ventrale, contenente i motoneuroni α.
b. È possibile fare diagnosi differenziale tra una mielopatia e una radicolopatia sulla base della presenza di fascicolazioni, indicative di una malattia del motoneurone superiore.
c. Anche la presenza di un quadro poliradicolare può essere indicativa di una mielopatia.

B. Studi relativi alla velocità di conduzione nervosa

1. Anche gli studi sulla velocità di conduzione nervosa (NCV, nerve conduction velocity) sono utili nel fare diagnosi differenziale tra una radicolopatia e una compressione di un nervo periferico.
2. Gli studi sulla NCV sono normali nelle radicolopatie e anormali nelle compressioni dei nervi periferici.

C. Monitoraggio neurofisiologico - Nella chirurgia della colonna vengono utilizzati diversi tipi d'indagini

1. Potenziali evocati somatosensoriali (SSEP, somatosensensory-evoked potentials)

a. I SSEP sono risposte corticali o sottocorticali alla stimolazione ripetuta di un nervo misto periferico.
b. La valutazione dei SSEP non è un'indagine in tempo reale, giacché le informazioni sono calcolate dopo eliminazione del rumore di fondo.
c. Gli stimoli tipici comprendono quelli dei nervi peroneale, tibiale posteriore, ulnare e mediano.
d. La valutazione dei SSEP fornisce informazioni relative alla colonna vertebrale posteriore; una variazione d'ampiezza del 50% è motivo di preoccupazione maggiore rispetto a una modificazione della latenza.
e. Oltre alle lesioni neurologiche, i fattori in grado di provocare variazioni comprendono gli anestetici alogenati, l'ossido nitrico, l'ipotermia e l'ipotensione.

2. Potenziali evocati motori transcranici

a. L'applicazione di un impulso sulla corteccia motoria stimola gli assoni del tratto corticospinale che contraggono sinapsi con i motoneuroni α innervanti i muscoli.
b. Il criterio di attenzione è dato da una riduzione d'ampiezza del 75%.

3. Elettromiografia

a. L'EMG in continuo viene utilizzata nelle fasi dinamiche della chirurgia, per indicare la manipolazione o la lesione di una radice nervosa.
b. Le risposte "burst" e "train" sono le più comuni; i train di risposta prolungati sono quelli più preoccupanti.
c. L'EMG evocata dagli stimoli è utile nelle fasi statiche della chirurgia, quale la valutazione delle viti peduncolari. Una depolarizzazione a bassa intensità (meno di 7 mA) è motivo di preoccupazione.

D. Discografia

1. Quadro generale

a. Si ritiene che l'origine della maggior parte dei disturbi lombari sia discogenica. Gran parte del carico sulla colonna lombare viene sopportato dal tratto anteriore.
b. Sono possibili fonti di dolore le lacerazioni delle terminazioni nervose o le lesioni delle fibre dell'anulus interno.
c. Si ritiene che le faccette articolari svolgano un ruolo minore nella genesi del dolore.
d. Per identificare la genesi del dolore, alcuni medici si basano sulla discografia.
e. La discografia comporta la pressurizzazione del disco con un liquido non nocivo nel tentativo di stimolare le terminazioni nervose a livello dei dischi lesionati.
f. La positività di un discogramma a un dato livello con un controllo negativo può indicare che il paziente risulta candidabile a una fusione, o a un'artroplastica.

2. Tecnica

a. La discografia prevede il posizionamento di aghi spinali nel nucleo dei dischi sotto guida fluoroscopica. Come controllo viene utilizzato un disco di aspetto normale alla risonanza magnetica, nella valutazione dei dischi con un sospetto di lesione o di degenerazione (Figura 4, A).
b. Vengono iniettati nel disco pochi millilitri di mezzo di contrasto, registrando la risposta in termini di dolore. Inoltre, si annota la diffusione del contrasto per diagnosticare la presenza di una lacerazione dell'anulus, qualora il mezzo di contrasto fuoriesca dal nucleo centrale (Figura 4, B).
c. Sono in fase di sviluppo nuove tecniche per la discografia.

i. Queste tecniche contemplano l'impiego di un anestetico miscelato con il mezzo di contrasto per attenuare il dolore subito dopo l'iniezione.
ii. È stata anche sviluppata, di recente, una tecnica che prevede il posizionamento di un catetere nei dischi e l'aggiunta di anestetico in ciascun singolo disco, in momenti diversi. I risultati iniziali sono promettenti.

3. Conclusioni

a. L'utilità della discografia resta controversa. Esistono studi sia a favore sia a discredito della discografia quale indagine diagnostica per il successo chirurgico.
b. L'aggiunta di una componente anestetica può generare un test migliore rispetto al discogramma tradizionale.
c. Attualmente, per interpretare il test vengono utilizzati la concordanza del dolore, un controllo negativo, la modalità di diffusione del mezzo di contrasto e la risposta complessiva del dolore del paziente.

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Figura 4 Risonanza magnetica e discografia nella diagnostica del dolore alla colonna vertebrale. A, L’immagine pesata in T2 alla risonanza magnetica dimostra una patologia degenerativa del disco a livello di L4-5. La freccia indica l’area a intensità elevata. B, Immagine ottenuta alla discografia laterale durante l’iniezione. La discografia ha prodotto dolore concordante, con una modalità di diffusione del mezzo di contrasto compatibile con una lacerazione degenerativa dell’anulus. (Riproduzione da Schellhas KP: Pain imaging: Discography, in Fardon DF, Garfin SR [eds]: Orthopaedic Knowledge Update: Spine 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002, pp 81-84.)