Jim A. Youssef, MD Lance Hamlin, PA-C

V. Gestione chirurgica

A. Quadro generale

1. Le indicazioni alla chirurgia comprendono il dolore persistente (lombare o radicolare) resistente ai tentativi non chirurgici, gradi crescenti di deformità, peggioramenti cardiorespiratori, un'estetica inaccettabile (in peggioramento) e il rischio di ulteriore progressione.
2. Le complicanze vengono più efficacemente ridotte al minimo da un'attenta selezione dei pazienti. Occorre prendere in considerazione l'età, le condizioni fisiche e quelle cliniche complessive del paziente.
3. Gli obiettivi primari della chirurgia devono restare l'ottenimento dell'equilibrio della colonna, l'attenuazione della sintomatologia dolorosa e una robusta artrodesi.
4. Il grado di correzione complessiva è direttamente proporzionale all'equilibrio coronale e sagittale ottenuto (Figura 4).
5. La correzione di queste deformità necessita spesso di interventi combinati per via anteriore e posteriore, sia in stadi successivi sia eseguiti nella stessa giornata. Gli interventi combinati possono risultare più prolungati, determinando una maggiore incidenza di complicanze e un grado di stress clinico complessivo maggiore per il paziente. Sono fondamentali un'attenta pianificazione pre-operatoria per l'approccio da utilizzare, la correzione delle deformità mediante osteotomie e l'ottimizzazione delle condizioni cliniche.

B. Curve toraciche

1. Le curve limitate al tratto toracico della colonna vengono generalmente approcciate per via posteriore; fanno eccezione quelle estremamente rigide, che necessitano di un rilascio anteriore.
2. Andrebbero corrette solamente le deformità toraciche. L'estensione della correzione alle vertebre lombari può compromettere la motilità della colonna lombare.
3. Le artrodesi dovrebbero iniziale a un livello alto (T2 o T3), risparmiando i legamenti ai livelli più craniali.

C. Curve isolate toraco-lombari e lombari

1. Il fissaggio chirurgico nella colonna toraco-lombare dovrebbe comprendere la decompressione secondo quanto indicato, l'ingabbiamento e l'artrodesi delle deformità, e la correzione della curva, se possibile.
2. Queste curve vengono spesso corrette attraverso un approccio per via anteriore e posteriore, ma può risultare sufficiente il solo approccio posteriore.

D. Deformità con due o più curve strutturali

1. Spesso è possibile correggere le curve multiple per via posteriore.
2. Distalmente, la fusione nell'ambito di questo scenario interessa spesso L3 o L4, a meno che siano coinvolte anch'esse nella scoliosi; in tal caso, il livello distale di fusione dovrebbe comprendere L5 o S1.
3. Prossimalmente, l'artrodesi dovrebbe comprendere la curva principale ed estendersi cranialmente verso una vertebra neutrale e orizzontale.

E. Estensione della fusione a S1 (rispetto a L5)

1. L'estensione della fusione a S1 è fortemente controversa.
2. Sono considerazioni fondamentali quelle relative a qualsiasi grado d'instabilità del segmento L5-S1, ispondilolistesi o laminectomie pregresse comprese
3. Fusione al sacro

• Svantaggi - Aumenta l'incidenza di pseudoartrosi, la durata dell'intervento, il tasso dei re-interventi e quello delle fratture da insufficienza sacrale; inoltre, altera l'andatura nel post-operatorio.
• Vantaggi - Teoricamente, la fusione a L5-S1 aumenta la stabilità di una lunga struttura di fusione.
• Estendendo la fusione al sacro, il sostegno anteriore della colonna diventa più importante, e si ottiene più  efficacemente attraverso un approccio anteriore, che consente il rilascio anteriore e una migliore correzione delle deformità.
• L'interruzione della fusione a livello di L5 può determinare una patologia discale dolorosa al di sotto della fusione, negli anni successivi.
• I soggetti con una normale inclinazione del sacro e una normale linea a piombo da C7 presentano la minima incidenza di successive degenerazioni discali di L5-S1.

F. Fusione sacro-pelvica

1. La fusione sacro-pelvica è ottenuta attraverso il posizionamento di viti o ancoraggi iliaci.
2. Questo approccio andrebbe preso fortemente in considerazione, includendo il sacro in una fusione che coinvolga più di tre livelli.

G. Indicazioni alla fusione intervertebrale anteriore

1. È necessaria una fusione anteriore per fornire sostegno anteriore alla colonna, quando è incluso nell'artrodesi il tratto L5-S1.
2. Tale obiettivo è ottenibile anche attraverso un approccio posteriore con stabilizzazione intervertebrale.
3. Qualora occorra ripristinare l'equilibrio sagittale e coronale, può risultare utile anche un approccio per via anteriore, con rilascio e artrodesi.
4. I rilasci anteriori sono utili per le curve particolarmente rigide, o in presenza di sublussazioni rotatorie o di listesi.

H. Osteotomie

1. Sono talvolta necessarie osteotomie per recuperare l'equilibrio sagittale nelle deformità con gravi angolazioni.
2. Attraverso vari tipi di osteotomie, quali la sottrazione dei peduncoli o le tecniche di Smith-Petersen, è possibile ottenere gradi notevoli di correzione (≥ 30°).
3. Si tratta spesso d'interventi di dimensioni maggiori, con dei tassi più elevati di complicanze e maggiori perdite ematiche, che richiedono un grado di abilità tecnica superiore.
4. Si raccomanda il neuro-monitoraggio intraoperatorio, per evitare lesioni neurologiche iatrogene.

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Figura 4. Radiografie sotto-carico in AP (A e C) e in laterale (B e D) con cassetta lunga di una donna affetta da una deformità maggiore della colonna prima (A e B) e dopo (C e D) correzione chirurgica (Riproduzione da Anderson DG, Albert T, Tannoury C: Adult scoliosis, in Spivak JM, Connolly PJ [eds]: Orthopaedic Knowledge Update: Spine 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pagine 331-338).