Capitolo 9 - Patologia degenerativa lombare e lombalgia
Thomas E. Mroz, MD Michael Steinmetz, MD
III. Valutazione
A. Anamnesi
La degenerazione lombare può determinare lombalgia, con o senza radicolopatie pelviche o agli arti inferiori.
La diagnostica differenziale per le cause vertebrali di lombalgia è ampia (Tabella 1), ma un'anamnesi e un esame obiettivo adeguati possono restringere le possibilità.
Anche diverse condizioni extravertebrali possono provocare lombalgia (Tabella 2).
È fondamentale essere a conoscenza di pregressi interventi chirurgici alla colonna vertebrale e di qualsiasi complicanza associata.
Deve essere prestata attenzione a eventuali incongruenze presentate dal paziente, o da chi riferisce il problema, e a ogni potenziale questione di guadagni derivati. All'occorrenza, deve essere effettuata un'indagine sulle controversie legali in corso.
Registrare tutti i deficit. Se presenti, chiedere ai pazienti di fornire esempi di tali deficit, in quanto questo restringerà la portata del problema.
Devono essere osservati gli effetti della posizione sui sintomi, e i fattori che determinano esacerbazione o alleviamento del problema.
C. Esame obiettivo
Osservare da vicino il paziente durante la deambulazione e gli spostamenti, annotando la presenza di dolore, reazioni antalgiche o atassia.
Effettuare un meticoloso esame neurologico, registrando ogni eventuale incongruenza.
Eseguire sempre i test di provocazione (per es., sollevamento dell'arto inferiore, manovra di Wasserman).
D. Imaging
1. Radiografie
Le radiografie AP e laterali devono costituire il primo esame utilizzato nella valutazione della colonna vertebrale lombare.
i. È necessario ottenere tali immagini nei pazienti che riferiscono la presenza di lombalgia da 6 settimane, in assenza di segnali di allarme. La presenza di segni o sintomi indicativi di patologie tumorali o d'infezioni richiede una valutazione radiologica precoce.
ii. Vanno indagati: l'allineamento coronale e sagittale, e la presenza o assenza di degenerazione discale; le alterazioni ossee o dei tessuti molli; e la presenza di fenomeni aterosclerotici del sistema vascolare addominale.
Nei pazienti per i quali si sospettino difetti della pars interarticularis occorrono proiezioni oblique.
Proiezioni in flessione ed estensione vanno ottenute nei casi di spondilolistesi o di sospetta instabilità dei legamenti. Le radiografie statiche e la MRI non sono sufficienti per diagnosticare o quantificare l'instabilità del segmento.
2. Imaging di risonanza magnetica (MRI, magnetic resonance imaging)
La MRI mostra l'anatomia dei tessuti molli della colonna vertebrale meglio di qualsiasi altra modalità di imaging.
La MRI deve essere utilizzata in aggiunta all'anamnesi e all'esame obiettivo; la decisione relativa a un intervento chirurgico non deve basarsi unicamente sugli esiti della MRI.
Deve essere eseguita una MRI nei casi di sospetto di patologie tumorali, infettive e di dorsalgie isolate non responsive ai trattamenti non chirurgici per 3 mesi.
La MRI è indicata per i soggetti con deficit neurologici focali o diffusi al momento della presentazione, o insorti successivamente.
La MRI non è indicata nella maggior parte dei pazienti con radicolopatie lombari dolorose, se non dopo più di 6 settimane d'insuccesso con trattamenti non chirurgici o peggioramento clinico (vale a dire progressione del dolore, sviluppo di deficit neurologici). La MRI è indicata nei soggetti che presentino inizialmente algie intrattabili agli arti inferiori tali da non riuscire a proseguire con trattamenti non chirurgici.
Nel post-operatorio, i pazienti devono essere sottoposti a MRI con mezzo di contrasto per aiutare a differenziare la fibrosi perineurale e la degenerazione discale.
i. Nelle immagini pesate in T1, le cicatrici sono vascolarizzate e iperintense.
ii. Nelle immagini pesate in T1, il materiale discale è avascolare e ipointenso.
La MRI nei pazienti con materiali metallici in sede genererà spesso abbondanti artefatti che possono oscurare l'area d'interesse clinico.
i. È possibile ridurre al minimo tali artefatti utilizzando sequenze di tipo turbo spin-echo senza saturazione lipidica.
ii. Nei casi di scarsa definizione anatomica, può essere utile una tomografia computerizzata con mielografia (mielografia-TC).
3. Mielografia-TC
La mielografia-TC è utile nella definizione dei tipi di recessi centrali e laterali, delle stenosi foraminali con o senza parti metalliche ritenute, e dello stato di fusione.
Le ricostruzioni sagittali e coronali sono particolarmente utili nelle valutazioni della fusione.
La TC senza mielografia è particolarmente utile nel definire l'integrità strutturale, nei casi di neoplasie e d'infezioni.
