Ben B. Pradhan, MD, MSE

VII. Nuove tecnologie

A. Procedure vertebrali per via percutanea

1. La vertebroplastica e la cifoplastica sono procedure minimamente invasive che hanno rivoluzionato il trattamento delle VCF con dolore intrattabile (Figura 3).
2. Tali procedure consistono nell'incanulamento per via percutanea del corpo vertebrale fratturato, seguito dall'iniezione di cemento osseo per la stabilizzazione della frattura, il tutto eseguito sotto guida fluoroscopica.
3. La vertebroplastica implica l'immobilizzazione della frattura nella sua condizione fratturativa non ridotta (malgrado un certo grado di riduzione sia ottenibile durante il posizionamento sul tavolo in posizione prona).
4. La cifoplastica, per contro, comporta il tentativo di riduzione della frattura attraverso il gonfiaggio di un palloncino, aumentando l'altezza vertebrale e riducendo l'angolo di cifosi.
5. Si dice che la cifoplastica sia più sicura per la creazione di una cavità intravertebrale, che ridurrebbe la pressione legata all'iniezione del cemento; tale ipotesi, tuttavia, è stata confutata.
6. Non è stato dimostrato che il ripristino dell'altezza vertebrale sia in grado di ridurre la morbilità, migliorare l'allineamento globale e produrre degli outcome clinici più vantaggiosi.
7. Non è ancora stato condotto uno studio prospettico ben disegnato di confronto diretto tra le due tecniche, ma i trial pubblicati mostrano risultati clinici simili, con tassi di complicanze analoghi.
8. Diversi studi hanno dimostrato l'efficacia del controllo del dolore con queste tecniche nelle fratture da subacute a croniche, ma non è ancora stato effettuato uno studio prospettico, randomizzato e controllato per le procedure di cementazione precoce di tali fratture.

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Figura 3. Illustrazioni relative alla vertebroplastica e alla cifoplastica. A, La vertebroplastica consiste nella semplice iniezione di cemento nella vertebra fratturata. B, Con la cifoplastica si tenta la riduzione della frattura con l’inserimento di un palloncino, prima dell’iniezione del cemento.

1. La vertebroplastica e la cifoplastica determinano un alleviamento della sintomatologia dolorosa pressoché immediato.
2. L'esatto meccanismo alla base dell'efficacia di queste tecniche è ignoto, ma si ritiene che l'attenuazione della sintomatologia dolorosa sia legata all'eliminazione della micromobilità dei frammenti della frattura.
3. S'ipotizza, inoltre, che l'effetto neurologico chimico e/o termico della solidificazione del cemento in polimetilmetacrilato (PMMA) possa contribuire all'attenuazione del dolore.
4. In questa popolazione, tuttavia, spesso coesistono altri motivi di dorsalgie, per cui il trattamento chirurgico delle VCF può non determinare la risoluzione completa della sintomatologia dolorosa.

C. Complicanze

1. Le complicanze clinicamente significative associate alla vertebroplastica e alla cifoplastica sono rare, e spesso dovute a errori tecnici (quali un posizionamento inaccurato dell'ago o distrazioni nell'iniezione del cemento).
2. Nel trattamento delle VCF osteoporotiche ci si può attendere un tasso di complicanze cliniche inferiore all'1%; il tasso può risultare più elevato per altre fratture patologiche, a causa del maggior grado di compromissione dell'integrità ossea.
3. Sono stati descritti dei tassi effettivi di stravaso del cemento variabili tra il 7 e il 70%, con la maggior parte degli studi contemporanei assestati attorno al 10%. Ovviamente, le conseguenze cliniche sono determinate dall'entità e dalla sede dello stravaso.
4. Valutare se vi sia un incremento delle fratture successivo alle procedure vertebrali percutanee richiede la comprensione della storia naturale delle fratture in una colonna osteoporotica, in seguito al verificarsi di uno o più eventi fratturativi.
5. I tassi pubblicati di VCF successive a procedure vertebrali per via percutanea sono risultati oscillare tra lo 0 e il 52%, relativamente a periodi compresi tra 6 settimane e 5 anni.
6. Il rischio di VCF successive è maggiore con l'aumentare dell'età, la presenza di comorbilità mediche multiple, la molteplicità delle fratture, il grado di cifosi della colonna, il tasso di cadute e l'utilizzo di glicocorticoidi.
7. Anche il rischio di fratture a carico del segmento adiacente può risultare massimo nel primo o nel secondo mese successivo alla procedura, per poi riavvicinarsi ai livelli relativi alla storia naturale. Tale fenomeno può essere attribuibile all'adattamento biomeccanico delle vertebre adiacenti, così come all'efficacia del trattamento medico.