David A. Halsey, MD

II. Conformità alle norme

A. Leggi Stark (vedere la Tabella 1)

1. Logica dei divieti

a. In alcuni casi sono stati ordinati servizi medici eccessivi per i quali i pazienti hanno ricevuto assistenza non necessaria, facendo lievitare i costi per l'assistenza sanitaria.

b. I costi per i pazienti coperti da programmi governativi si sono infine riversati sui contribuenti.

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Tabella 1. Cronologia delle Leggi Stark

a. Proibisce l'invio di pazienti assistiti da Medicare che debbano sottoporsi a esami clinici di laboratorio presso enti nei quali i medici detengano propri interessi.

b. Proibisce l'invio di pazienti assistiti da Medicare e di alcuni assistiti da Medicaid per "servizi sanitari designati" presso enti nei quali il medico o i suoi congiunti detengano interessi finanziari, a meno che non venga applicata l'esenzione.

c. Vieta agli enti presso i quali sono inviati i pazienti di richiedere pagamenti governativi per servizi specifici.

3. Stark II (1993)

a. Amplia l'elenco dei servizi di consulenza vietati in relazione alle proprietà dei medici.

b. Amplia il gruppo di consulenze includendo i pazienti coperti da alcuni programmi assistenziali gestiti da Medicaid.

c. Identifica le circostanze per le quali le consulenze sono attività consentite, note come eccezioni.

4. Norme finali per l'entrata in vigore delle leggi Stark II (1998)

a. Emanate nel 1995, ma lanciate in due fasi.

b. Sostituzione delle norme Stark I del 1995.

c. Rappresentano le regole effettive che i medici devono seguire.

5. Sanzioni per la violazione delle norme della fase Stark II (fase I e II)

a. Negazione del pagamento

b. Obbligo di rimborso dei pagamenti effettuati per errore

c. Sanzioni pecuniarie civili di 15.000 USD per richiesta d'indennizzo

d. Divieto di partecipare ai programmi di Medicare e Medicaid

6. Eccezioni alla fase II - Quelle più importanti per i chirurghi ortopedici sono cinque.

a. Servizi ambulatoriali ausiliari in uno studio associato o presso un singolo professionista

b. Occupazioni "bona fide"

c. Accordi per i servizi personali

d. Compenso al giusto valore di mercato

e. Centri sanitari accademici

B. Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA; 1996)

1. La norma I tutela la copertura assicurativa sanitaria per i lavoratori e le loro famiglie in caso di cambiamento o perdita del posto di lavoro.
2. La norma II si occupa di "semplificazione amministrativa", nonché di frodi, abusi e della riforma della responsabilità medica.
3. La norma III stabilisce conti di risparmio sanitari e deduzioni per le assicurazioni sanitarie dei lavoratori autonomi.
4. La norma IV riguarda l'applicazione delle disposizioni per i programmi sanitari di gruppo.
5. La norma V si focalizza sulle disposizioni per il bilanciamento delle entrate.
6. Norme sulla privacy

                    a. Creare degli standard nazionali per la protezione delle cartelle cliniche dei pazienti e delle altre informazioni sanitarie personali.

                    b. Fornire ai pazienti un maggior controllo sui loro dati sanitari.

                    c. Limitare le possibilità di utilizzo e di comunicazione a terzi delle informazioni da parte degli operatori sanitari.

                   d. Stabilire linee guida obbligatorie a salvaguardia della privacy delle "informazioni sanitarie protette" dei pazienti.

                   e. Avere programmi sanitari, camere di compensazione per l'assistenza e operatori sanitari responsabili delle violazioni.

C. Frodi

1. Definizioni dei Centri per i Servizi di Medicare & Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services) (letteralmente)

• Dolo o travisamento che un individuo sa essere falso (o non crede sia vero) e che compie, sapendo che tale inganno potrebbe arrecare qualche vantaggio non autorizzato per se stesso/a o per qualche altra persona.
• Nasce prevalentemente da dichiarazioni false o mendaci, effettuate o provocate, oggetto di richiesta di rimborso o di pagamento nell'ambito del programma di Medicare.

2. Frodi più comuni con Medicare

• Fatture per servizi non resi
• Contraffazione di una diagnosi per giustificare dei pagamenti
• Richiesta, offerta o accettazione di tangenti
• Separazione delle attività (Unbundling)
• Falsificazione dei programmi terapeutici e delle cartelle mediche a giustificazione di pagamenti
• Sovra-codificazione