Mary Ann Keenan, MD

III. Deformità degli arti inferiori

A. Andatura sforbiciante (Limb scissoring)

1. L'andatura sforbiciante è un problema comune, causato dall'iperattività dei muscoli adduttori dell'anca.
2. Determina un restringimento estremo della base d'appoggio in ortostatismo, producendo problemi di equilibrio.
3. Opzioni di trattamento chirurgico

• a. In assenza di una contrattura fissa degli adduttori dell'anca, la sezione trasversale delle branche anteriori del nervo otturatore produce la denervazione degli adduttori, consentendo al paziente una posizione eretta con una più ampia base d'appoggio.
• b. In presenza di una contrattura fissa dell'anca, vi è indicazione alla liberazione chirurgica dei muscoli adduttori.

B. Andatura a ginocchio rigido

1. Caratteristiche - Incapacità di flettere il ginocchio durante la fase di swing, assenza di limitazioni alla mobilizzazione passiva del ginocchio con un arto che sembra funzionalmente più lungo, senza difficoltà nel sedersi.
2. Un'attività inappropriata a livello del retto femorale dalla fase di pre-swing a quella di swing finale impedisce la flessione del ginocchio.
3. È comune un'attività muscolare anomala anche a livello del vasto intermedio, del vasto mediale e del vasto laterale.
4. Come manovre compensatorie si possono osservare la circonduzione dell'arto coinvolto, il sollevamento della pelvi o il volteggio dell'arto controlaterale.
5. Opzioni di trattamento chirurgico

• a. Il trasferimento del retto femorale al tendine gracile non solo elimina tale spinta muscolare deformante, ma trasforma anche il retto in una forza flessoria correttiva.
• b. In caso di coinvolgimento di uno dei muscoli vasti, questi possono essere selettivamente allungati a livello della loro giunzione miotendinea.

C. Deformità di flessione dell'anca e del ginocchio

1. Le flessioni dell'anca e del ginocchio si verificano di concerto, determinando una postura accovacciata che aumenta il carico di lavoro a livello dei quadricipiti e dei muscoli estensori dell'anca, che devono continuamente rimanere attivi per mantenere il soggetto in posizione eretta.

2. Opzioni di trattamento chirurgico

• a. È preferibile la simultanea correzione chirurgica delle deformità di flessione dell'anca e del ginocchio.
• b. L'accesso all'anca avviene tramite incisione mediale, liberando i muscoli adduttore lungo e pettineo.
• c. L'ileopsoas è rescisso dal piccolo trocantere.
• d. La tenotomia dei tendini del ginocchio elimina la deformità, determinando generalmente una correzione del 50% della contrattura, all'epoca dell'intervento.

3. La contrattura articolare residua viene quindi corretta con la fisioterapia o con cast seriali.

D. Deformità a piede equino, o equino-varo

1. La correzione chirurgica di una deformità equina è ottenibile con l'allungamento del tendine di Achille, o con la procedura di Strayer.

2. La correzione chirurgica di una deformità con dita a martello è ottenibile con la liberazione dei tendini del flessore lungo e di quello breve delle dita, alla base di ciascun dito. Il trasferimento del tendine del flessore lungo delle dita al calcagno offre ulteriore sostegno ai muscoli indeboliti del polpaccio.

3. Correzione chirurgica di una deformità in varismo

• a. Sono potenzialmente responsabili di deformità il tibiale anteriore, il tibiale posteriore e l'estensore lungo dell'alluce.
• b. Vi è indicazione al trasferimento tendineo, per riequilibrare il piede (Figura 1).

i. Uno split di trasferimento del tendine tibiale anteriore trasforma la spinta deformante invertita del tibiale anteriore in una forza correttiva. In questa procedura, metà del tendine viene trasferito lateralmente al cuboide.
ii. Quando il muscolo estensore lungo dell'alluce risulta iperattivo, può essere trasferito al dorso del piede.
iii. Quando questo muscolo mostra un'attività aumentata, è indicato l'allungamento del tibiale posteriore.

• c. Dopo la cicatrizzazione, il 70% dei pazienti è in grado di camminare in assenza di ortesi. 
  

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Figura 1 Quella del piede equino-varo è la deformità muscolo scheletrica osservabile con maggiore frequenza, in seguito a un ictus o a una lesione cerebrale di origine traumatica. A, Paziente con una deformità a piede equino-varo dopo un ictus. B, Lo stesso paziente dopo intervento di correzione della deformità del piede.