L'ossificazione eterotopica (HO, heterotopic ossification) è caratterizzata dalla formazione di tessuto osseo in tessuti extra-scheletrici, generalmente tra il muscolo e la capsula articolare (Figura 3).
L'HO insorge generalmente entro 2 mesi da una lesione neurologica, quale un trauma cerebrale o del midollo spinale.
a. Nei soggetti con lesioni del midollo spinale la sede più comunemente coinvolta è l'anca, seguita dal ginocchio, dal gomito e (meno spesso) dalla spalla.
b. Nei soggetti con lesioni traumatiche cerebrali la sede più soventemente coinvolta è l'anca, seguita dal gomito, dalla spalla e dal ginocchio.
3. Le HO sono generalmente riconoscibili alla radiografia basale.
4. L'eziologia delle HO è ignota, ma si sospetta una predisposizione genetica.
Figura 3 A, Radiografia della pelvi nella quale sono riconoscibili HO a carico di entrambe le anche associate a un trauma, in un soggetto con una lesione cerebrale. B, Radiografia di un gomito con una HO posteriore. C, Radiografia con HO a carico del ginocchio mediale, in un soggetto con un trauma cerebrale.
B. Fattori di rischio
I traumi aumentano in maniera rilevante l'incidenza di HO, nei soggetti che hanno subito lesioni cerebrali.
I soggetti con HO massive generalmente presentano spasticità severe e un tasso più elevato di recidive, in seguito a resezione.
La completezza di una lesione midollare sembra possedere un potere predittivo superiore rispetto al livello del danno, sebbene le lesioni cervicali e quelle toraciche sembrino produrre HO con maggiore frequenza rispetto a quelle lombari.
Il danno a carico dei tessuti molli, come quello che si verifica con le ulcere da decubito, può costituire un fattore predisponente.
Un coma prolungato e un'età giovanile (da 20 a 30 anni) sembrano aumentare la probabilità d'insorgenza di HO.
C. Complicanze
Significativa limitazione funzionale, che può portare alla riduzione delle capacità del paziente di svolgere le attività della vita quotidiana
Riduzione dell'escursione articolare, che aumenta la probabilità di fratture patologiche a carico delle ossa osteoporotiche durante i trasferimenti o il posizionamento dei pazienti, e che può determinare l'insorgenza di neuropatia periferica per compressione delle strutture nervose adiacenti
Contratture dei tessuti molli della cute, dei muscoli, dei legamenti e dei fascicoli neurovascolari circostanti, che possono contribuire alla formazione di ulcere da decubito
Macerazione cutanea, che spesso determina significativi problemi igienici
Sindromi dolorose regionali complesse, più frequenti nei soggetti che presentano HO
Anchilosi articolare, che spesso si verifica come conseguenza di HO
D. Trattamento
1. Trattamento precoce e profilassi
a. Malgrado non esista una profilassi di dimostrata efficacia, i bifosfonati e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) costituiscono i capisaldi del trattamento precoce.
b. Si ritiene che la radioterapia possa inibire la formazione di HO interrompendo il processo che spinge le cellule mesenchimali a differenziarsi in osteoblasti; non esistono tuttavia elementi a supporto di tale ipotesi.
c. L'obiettivo del trattamento precoce è il mantenimento della motilità articolare, curando la spasticità e attraverso una fisioterapia dolce.
2. Trattamento chirurgico
a. L'asportazione chirurgica è indicata quando l'HO interferisce con la funzionalità.
b. Sono essenziali una valutazione e una programmazione preoperatorie.
i. Radiografie - è possibile valutare la maturità delle HO dalla comparsa di una corteccia ossea alle radiografie. Per valutare la presenza di HO pelviche sono utili le proiezioni pelviche di Judet. Le limitazioni della mobilità e delle possibilità di posizionare il paziente rendono difficoltose tali indagini radiografiche. ii. La TC viene utilizzata per pianificare l'approccio chirurgico, con le ricostruzioni tridimensionali che si rivelano particolarmente utili nei casi complessi.
3. Tecniche chirurgiche
a. Un'ampia esposizione e l'identificazione dei vasi e dei nervi principali sono importanti in quanto spesso le HO ricoprono i tessuti neurovascolari e possono dislocare e/o comprimere i tessuti adiacenti, deformando la normale anatomia.
b. Un'emostasi meticolosa e l'eliminazione degli spazi morti riducono il rischio d'infezione.
4. Complicanze
a. Ematomi e infezioni
b. Fratture delle ossa osteoporotiche in corso d'intervento o successivamente, con la fisioterapia
c. Emorragie intraoperatorie con necessità di trasfusioni
d. Recidive
e. Insorgenza tardiva di osteonecrosi nei soggetti che necessitano di dissezioni estese
5. Gestione postoperatoria
a. Mobilizzazione articolare precoce e graduale
b. Posizionamento passivo degli arti a scopo funzionale
c. Profilassi delle recidive con bifosfonati, FANS, trattamenti radianti o un'associazione di tali trattamenti. I FANS devono essere utilizzati con cautela per il rischio aumentato d'insorgenza di emorragie o di ematomi.
