Thomas Scioscia, MD Jeffrey C. Wang, MD

IV. Iniezioni di steroidi per via epidurale

A. Quadro generale

1. Le iniezioni di steroidi per via epidurale (ESI, epidural steroid injections) sono state impiegate nel trattamento delle radicoliti o dei sintomi riferibili a stenosi a partire dai primi anni '50 del secolo scorso.
2. Le opzioni d'accesso allo spazio epidurale sono quelle per via translaminare, transforaminale o caudale.
3. Le principali indicazioni per le ESI sono costituite dal dolore radicolare o dalla claudicatio resistente agli altri trattamenti farmacologici.
4. Le iniezioni epidurali non hanno solamente un significato terapeutico, ma possono anche fungere da importanti indagini diagnostiche. Il dolore da compressione nervosa migliora con le ESI, mentre le dorsalgie somatiche o meccaniche generalmente non trovano beneficio.
5. Le ESI vengono effettuate a livello della colonna cervicale, toracica e lombare.
6. Le complicanze comprendono punture durali accidentali (più comuni con le ESI intralaminari), sanguinamenti, iniezioni intravascolari, danni nervosi, infezioni e reazioni ai corticosteroidi. Le ESI nell'area cervicale si associano anche a un rischio di paralisi e di lesione dell'arteria vertebrale.

B. Tecnica

1. Le tecniche moderne di ESI utilizzano mezzi di contrasto per guidare il posizionamento, con conseguente riduzione dell'incidenza della maggior parte delle complicanze.
2. Le ESI translaminari vengono effettuate utilizzando aghi speciali e si basano sulla riduzione della pressione conseguente alla foratura del ligamento giallo.
3. Le ESI transforaminali vengono effettuate con l'aiuto dell'epidurografia, che consente la visualizzazione di un adeguato flusso epidurale attorno ai peduncoli e di verificare la posizione della radice nervosa emergente, confermando l'adeguato posizionamento dell'ago (dalla Figura 1 alla 3).
4. Le ESI sono ripetibili, ma è importante una risposta positiva all'iniezione iniziale. Qualora il sollievo risulti transitorio, non devono essere effettuate ulteriori iniezioni. Il numero d'iniezioni annuali è generalmente limitato a tre o quattro, in modo da non superare il dosaggio raccomandato di steroidi.

C. Risultati

1. Studi recenti hanno tentato di predire l'efficacia delle ESI. Le ESI translaminari si sono dimostrate efficaci sul breve termine, ma mostrano scarsi benefici sul lungo periodo.
2. Per contro, le ESI transforaminali si sono mostrate più promettenti, specialmente nelle erniazioni discali laterali. Alcuni studi hanno mostrato efficacia fino a 3 anni nel 75% circa dei pazienti. Le ESI transforaminali, comunque, possono necessitare di multiple sedi d'iniezione.
3. Anche le [iniezioni] epidurali transforaminali cervicali hanno mostrato risultati promettenti nella letteratura recente.

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Figura 1 La proiezione fluoroscopica obliqua conferma il corretto posizionamento dell’ago (freccia) sotto il peduncolo, nello spazio transforaminale, durante una ESI transforaminale a due livelli.

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Figura 2 Posizionamento dell’ago utilizzando la proiezione fluoroscopica laterale durante una ESI transforaminale.

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Figura 3 Epidurografia nella quale si evidenzia un adeguato flusso epiradicolare a livello di L4-5 nel corso di una ESI