Peter G. Whang, MD Jonathan N. Grauer, MD

IV. Infezioni granulomatose

A. Incidenza e microbiologia

1. Le infezioni granulomatose della colonna vertebrale, note anche come infezioni atipiche o non piogeniche, sono provocate da batteri atipici, funghi o spirochete.

• Sebbene queste infezioni coinvolgano vari tipi diversi di microrganismi, vengono spesso classificate collettivamente per le loro caratteristiche cliniche e istologiche simili.
• Anche se le infezioni atipiche negli Stati Uniti sono relativamente rare, rispetto a quelle piogeniche, la loro incidenza è incrementata in maniera drammatica con l'aumento degli ospiti immunodepressi.

2. Il Mycobacterium tuberculosis resta la causa più comune d'infezione granulomatosa della colonna vertebrale.

• Il 15% circa dei casi di tubercolosi si associa a una patologia extrapolmonare, e la colonna vertebrale (la localizzazione ossea più frequente) risulta coinvolta almeno nel 5% dei casi.
• La colonizzazione si verifica generalmente per diffusione ematogena, ma queste infezioni possono insorgere anche come conseguenza di un'estensione diretta da lesioni viscerali.

3. Le infezioni granulomatose possono essere scatenate anche da diverse specie di funghi quali Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma e Cryptococcus, tutte endemiche in diverse aree degli Stati Uniti.

4. Le specie batteriche atipiche e le spirochete (ad es., Actinomyces isrealii e Treponema pallidum) sono responsabili di una percentuale persino inferiore di casi d'infezione di questo genere.

5. Le infezioni atipiche insorgono prevalentemente a livello della metafisi peridiscale di un corpo vertebrale e si propagano sotto il legamento longitudinale anteriore, estendendosi ai livelli adiacenti.

• A differenza delle infezioni piogeniche, i foci infettivi sono localizzati nella parte centrale del corpo vertebrale, mentre i dischi risultano relativamente risparmiati.
• A causa della loro predilezione per i corpi vertebrali, queste alterazioni vengono spesso scambiate per lesioni tumorali, potendosi osservare deformità progressive all'aumentare del grado d'instabilità del segmento patologico.

B. Presentazione clinica

1. I pazienti si presentano generalmente lamentando una sensazione di malessere a livello della regione toracica, la sede più frequentemente coinvolta, ma la diagnosi corretta può subire un ritardo per il fatto che il dolore tende a comparire in maniera relativamente tardiva, potendo risultare evidente solo dopo un crollo vertebrale significativo e l'insorgenza di cifosi focale.
2. Molti soggetti riferiscono disturbi sistemici. Tali segni e sintomi costituzionali possono risultare di difficile interpretazione negli individui immunodepressi, e cioè quelli più a rischio di sviluppare tali infezioni.

C. Indagini diagnostiche

1. Esami di laboratorio

• In questi pazienti è possibile osservare valori elevati di leucociti, VES e PCR, ma tali valori sono generalmente aspecifici, potendo risultare nella norma fin nel 25% dei casi.
• I soggetti con tubercolosi attiva o una pregressa esposizione al Mycobacterium risulteranno normalmente positivi al test cutaneo  con derivato proteico purificato (PPD, purified protein derivative) della tubercolina, sebbene nei soggetti anergici siano osservabili risultati falsamente negativi.

2. Modalità di imaging

• In tutti i pazienti con sospetta tubercolosi deve essere eseguita una radiografia del torace.
• Spesso una semplice radiografia della colonna è in grado di evidenziare solamente la presenza di lievi anomalie, quali erosioni peridiscali e "scalloping" anteriore dei corpi vertebrali [cioè la concavità delle pareti somatiche anteriori], ma giacché in questi soggetti l'insorgenza di dorsalgie e degli altri sintomi clinici può risultare tardiva, queste radiografie di screening iniziali possono rivelare una diffusa distruzione ossea con cifosi focale.
• La RM resta la modalità di imaging di elezione per la valutazione delle infezioni granulomatose, che normalmente determinano un relativo risparmio dei dischi intervertebrali. Il gadolinio è utile per distinguere tra un ascesso, nel quale è evidenziabile unicamente la presenza di enhancement periferico, e il tessuto di granulazione, caratterizzato da un incremento più generale dell'intensità di segnale.

3. Indagini colturali

• I campioni di espettorato raccolti da soggetti affetti da pneumopatie possono rivelare la presenza di bacilli acido-resistenti (AFP, acid-fast bacilli).
• La diagnosi definitiva di tubercolosi può richiedere l'esecuzione di una biopsia della lesione vertebrale, da sottoporre alla ricerca di AFP.
• Anche l'identificazione di altri batteri atipici e di specie micotiche necessita di colorazioni speciali e di preparazioni tissutali.

D. Gestione

1. Per le patologie granulomatose, la terapia farmacologica rivolta contro l'agente patogeno causale rappresenta il trattamento più efficace.

• Il trattamento empirico standard della tubercolosi consiste nell'impiego di isoniazide, rifampicina, pirazinamide e streptomicina o etambutolo.

i. I soggetti con malattia attiva generalmente devono sottoporsi a un periodo minimo di terapia farmacologica di 6-12 mesi, malgrado la durata finale del trattamento debba essere dettata, in ultima analisi, dalla risposta a tali farmaci.
ii. Alcuni di questi agenti antimicrobici possono essere sospesi, sulla base dei risultati delle analisi colturali e di sensibilità.

• Farmaci antifungini quali l'amfotericina B e il chetoconazolo forniscono adeguata copertura nei confronti della maggior parte dei funghi.
• La gestione farmacologica di queste infezioni è divenuta maggiormente difficoltosa con l'emergere di un numero più elevato di organismi atipici e il peggioramento dei pattern di resistenza ai farmaci.

2. In caso di ascessi, deformità significative o soggetti che non abbiano tratto beneficio dalle terapie non chirurgiche, deve essere preso in considerazione il trattamento chirurgico delle infezioni granulomatose.

• Raramente risulta necessario un intervento chirurgico d'urgenza, tranne in caso di evidenza di deficit neurologici progressivi.
• Come nel caso delle infezioni della colonna vertebrale, le procedure chirurgiche generalmente prevedono un esteso sbrigliamento della lesione seguito dalla ricostruzione della colonna, se necessario.

i. Dal momento che il sostegno anteriore della colonna risulta fondamentale per il mantenimento di un allineamento normale, e per limitare l'insorgenza di cifosi, la stabilità della colonna vertebrale può essere ripristinata attraverso l'impiego di un innesto strutturale, con o senza fissazioni interne supplementari.
ii. La colonizzazione persistente degli impianti metallici risulta molto meno frequente per i microrganismi granulomatosi, che per le infezioni piogeniche.