K. Daniel Riew, MD Jeffrey C. Wang, MD

III. Radicolopatia cervicale

A. Anatomia patologica

1. Compressione della radice nervosa emergente all'ingresso nel forame nervoso

• Materiale nucleare derivante da erniazioni "morbide" acute del disco possono provocare l'impingement della radice nervosa emergente postero-lateralmente all'uscita dal midollo spinale (Figura 1) o a livello  intraforaminale, nell'attraversamento del forame neurale.
• La degenerazione cronica del disco, con la conseguente riduzione del suo spessore, può determinare la cosiddetta patologia del disco "rigido" (Figura 2), a partire da un'associazione di anelli sporgenti senza erniazioni franche o dalla formazione di osteofiti degenerativi tipicamente insorgenti dalle regioni uncinate del corpo vertebrale postero-laterale (osteofiti uncovertebrali).

2. Riduzione dello spessore del disco con conseguente compressione della radice foraminale

3. Ipertrofia delle faccette articolari

4. Stimolazione della radice nervosa da parte di mediatori chimici del dolore

5. I materiali discali erniati possono stimolare la produzione di varie citochine infiammatorie, quali: interleuchina-1 (IL-1) e IL-6, sostanza P, bradichinine, TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) e prostaglandine.

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Figura 1. Immagine MRI della colonna pesata in T2 che dimostra un’erniazione postero-laterale sinistra del disco morbido con compressione della radice emergente.

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Figura 2. Immagini relative a un paziente con uno sperone uncovertebrale. A, immagine assiale alla MRI pesata in T2 che mostra la presenza di uno sperone uncovertebrale, più pronunciato a destra che a sinistra. B, l’immagine TC post-mielografia assiale conferma che la causa della compressione nella figura A è legata a uno sperone uncovertebrale, piuttosto che a materiale discale morbido. Notare come le sezioni assiali decorrano in obliquo attraverso lo spazio discale, passando attraverso il forame sulla destra e andando verso il peduncolo sulla sinistra. Può essere difficile differenziare i disturbi discali morbidi da quelli rigidi, con la sola MRI. Sebbene per questo esempio sia stata utilizzata la mielografia, tale indagine non è necessaria di routine in un soggetto con una MRI di buona qualità, se lo scopo è riconoscere le patologie discali rigide da quelle morbide. In questi casi si può ricorrere alla TC senza mezzo di contrasto, a integrazione delle informazioni ottenute con l’MRI.

1. Anamnesi ed esame obiettivo

• Spesso i pazienti presentano cervicalgie monolaterali che si irradiano omolateralmente lungo la distribuzione della radice affetta (Tabella 1).

i. I livelli più comuni di coinvolgimento radicolare sono C6 e C7.
ii. Livelli meno comuni di coinvolgimento radicolare sono C2, C3 e C4.

• L'assenza d'irradiazione dei sintomi secondo una distribuzione dermatomerica non esclude la presenza di compressione sintomatica della radice nervosa.
• I pazienti possono anche lamentare algie al trapezio superiore e interscapolari.

i. Deve essere effettuato un attento esame obiettivo per identificare la radice nervosa coinvolta, tenendo presente che è possibile la presenza di un cross-over tra miotomi e dermatomi.
ii. Le radici nervose cervicali emergono al di sopra dei peduncoli numerati corrispondenti (la radice di C6 esce tra C5 e C6); fa eccezione la radice di C8, emergente sopra T1.
iii. Lesioni compressive a livello della colonna cervicale tendono a produrre radicolopatie delle radici nervose emergenti. (Sia l'erniazione postero-laterale del disco C5-C6 sia la stenosi foraminale di C5-C6 dovuta a osteofiti uncovertebrali generalmente determinano radicolopatie di C6.)
iv. Una grossa erniazione del disco da centrale a medio-laterale o una stenosi possono determinare la compressione della radice sottostante.

• La valutazione sensoriale deve comprendere almeno una delle funzioni derivanti dalle colonne dorsali (senso della posizione articolare, sfioramento) e dal tratto spinotalamico (sensibilità dolorosa e termica).
• Occorre valutare i segni del motoneurone superiore (segno di Hoffman, riflesso brachio-radiale invertito, presenza di cloni, Babinski e instabilità dell'andatura), per stabilire la presenza di mielopatie coesistenti o di altri disturbi neurologici.
• Vari test provocativi possono indurre o riprodurre i sintomi di radicolopatia. Uno dei più sensibili è la manovra di Spurling.

i. La manovra di Spurling viene effettuata inducendo la massima estensione e rotazione del collo dal lato patologico. Tale manovra riduce lo spazio del forame neurale, potendo riprodurre la sintomatologia.
ii. Quando risulta positivo, il test è particolarmente utile per porre diagnosi differenziale tra una radicolopatia cervicale e altre cause di dolore alle estremità superiori, quali disturbi legati all'intrappolamento di un nervo periferico, dal momento che la manovra insiste solamente sulle strutture della colonna cervicale.

2. Diagnosi differenziale - Comprende le sindromi da intrappolamento dei nervi periferici (sindrome del tunnel carpale o cubitale); la lesione del plesso brachiale; la sindrome di Parson Turner; e le tendinopatie della spalla, del gomito e del polso.

• Iniezioni selettive nelle radici nervose cervicali possono contribuire alla conferma dell'origine dei sintomi, in caso di temporaneo miglioramento a seguito dell'iniezione.
• L'elettromiografia e i test di conduzione nervosa possono aiutare a differenziare le radicolopatie dai disturbi da intrappolamento periferico, non dovrebbero però mai rappresentare l'unico fattore determinante nella programmazione del trattamento, essendo non rari gli studi elettrodiagnositici con esiti falsamente positivi o negativi.
• Devono essere presi in considerazione anche i disturbi viscerali (coronaropatie e colecistiti causanti algie riferite alle estremità superiori).

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Tabella 1. Tipologie comuni di radicolopatie cervicali

1. Generalmente, la storia naturale della radicolopatia cervicale è considerata generalmente favorevole.

2. La terapia non chirurgica rappresenta il trattamento iniziale di elezione nella maggior parte dei casi, ma mancano, a tutt'oggi, studi controllati di confronto tra le varie strategie non chirurgiche (tra le quali: fisioterapia, modalità fisiche, trazioni, uso di farmaci, manipolazioni, immobilizzazione) con l'assenza di qualsiasi trattamento. Resta poco chiaro se i trattamenti non chirurgici migliorino realmente la storia naturale della malattia o curino semplicemente i sintomi, lasciando che la patologia faccia il suo decorso.

D. Strategie di trattamento non chirurgiche

1. Collare cervicale

• Si ritiene che l'immobilizzazione attraverso l'utilizzo di un collare cervicale possa ridurre la flogosi attorno a una radice nervosa irritata e attenuare lo spasmo muscolare.
• L'efficacia dei collari nel limitare la durata o la gravità delle radicolopatie non è stata dimostrata.
• Sebbene l'utilizzo a breve termine di collari possa fornire benefici, l'immobilizzazione prolungata (di durata superiore a 1 - 2 settimane) andrebbe evitata, per prevenire l'atrofia della muscolatura cervicale.

2. Trazione

• Le trazioni domiciliari hanno un'efficacia non dimostrata, nella gestione non chirurgica.
• Evitare le trazioni nei soggetti mielopatici, per prevenire lo stiramento di un midollo spinale già compromesso per la presenza di una lesione compressiva.

3. Uso di farmaci

• FANS - Pur in assenza di un'evidenza equivalente per le radicolopatie cervicali, le metanalisi indicano l'efficacia dei FANS nelle lombalgie acute.

i. I soggetti trattati per lunghi periodi con FANS devono essere sottoposti a monitoraggio per la potenziale tossicità epatica, renale e gastrointestinale.
ii. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 (COX-2, cyclooxygenase-2) riducono l'incidenza degli effetti collaterali gastrointestinali, ma non sono sembrati più efficaci dei FANS non selettivi nell'ambito di studi controllati sull'osteoartrite.

• Analgesici oppioidi

i. Gli oppioidi risultano necessari per l'attenuazione dei sintomi nelle fasi precoci degli stadi gravi.
ii. Gli oppioidi non rappresentano la soluzione ideale per la gestione a lungo termine della maggior parte dei pazienti, potendo indurre dipendenza.
iii. I miorilassanti attenuano la sintomatologia riducendo il fabbisogno di oppioidi; vengono generalmente utilizzati per brevi periodi di tempo.

• Antidepressivi e anticonvulsivanti sono utilizzati nel trattamento delle sindromi dolorose da neuropatia cronica.
• Corticosteroidi per via orale

i. Questi farmaci vengono prescritti frequentemente in quanto risultati aneddoticamente efficaci nel lenire le algie radicolari acute, ma la loro capacità di alterare favorevolmente la storia naturale delle radicolopatie cervicali sul lungo termine non è stata dimostrata.
ii. I pazienti devono essere scrupolosamente informati dei rischi e dei benefici dei corticosteroidi, potendosi manifestare rare, ma significative complicanze quali infezioni, iperglicemia e osteonecrosi.

4. Fisioterapia

• La fisioterapia non si è dimostrata in grado di modificare la storia naturale delle radicolopatie cervicali.
• Dopo un iniziale periodo di riposo a breve termine e/o d'immobilizzazione, viene comunemente prescritto un programma graduale di fisioterapia per attenuare i sintomi.
• Massaggi e trattamenti fisici quali il calore, il ghiaccio, le stimolazioni elettriche e gli ultrasuoni non si sono dimostrati vantaggiosi, sul lungo termine.
• L'educazione posturale, l'ergonomia e le modificazioni dello stile di vita possono essere utili.
• Alla risoluzione della sintomatologia dolorosa acuta vengono avviati esercizi isometrici di rafforzamento della muscolatura cervicale.
• Il condizionamento aerobio può risultare utile nell'attenuazione dei sintomi.

5. Manipolazione cervicale

• L'efficacia delle manipolazioni cervicali non è stata dimostrata.
• Nelle cervicalgie e nelle cefalee cervicogeniche le manipolazioni cervicali probabilmente forniscono vantaggi a breve termine, con un tasso di complicanze compreso tra 5 e 10 ogni 10 milioni di manipolazioni.

6. Iniezioni di steroidi cervicali

• Tali iniezioni sono comunemente utilizzate nella gestione non chirurgica delle radicolopatie, sia lombari sia cervicali.

i. Le iniezioni consentono il trattamento specifico delle radici interessate e del ganglio della radice dorsale, fornendo una maggiore concentrazione locale di steroidi nella sede desiderata.
ii. Forniscono informazioni diagnostiche bloccando il dolore associato a una radice sintomatica; tali informazioni possono essere utilizzate nella programmazione chirurgica o a fini prognostici.

• Le complicanze delle iniezioni cervicali sono rare, ma comprendono la puntura durale, meningiti, ascessi epidurali, emorragie intraoculari, soppressione surrenalica, ematomi epidurali e lesioni delle radici o del midollo spinale.

E. Panoramica sul trattamento chirurgico

1. Tra le indicazioni vi sono i deficit neurologici gravi o progressivi (debolezza o insensibilità), o una sintomatologia dolorosa rilevante non responsiva al trattamento non chirurgico.
2. Le radicolopatie cervicali sono affrontabili con approccio chirurgico anteriore o posteriore, secondo la patologia (Tabella 2).

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Tabella 2. Comuni approcci chirurgici alla radicolopatia cervicale

1. Decompressione cervicale anteriore e fusione (ACDF, anterior cervical decompression and fusion)

a. Vantaggi

i. L'ACDF consente la rimozione diretta senza retrazione neurale della maggior parte delle lesioni che provocano radicolopatie cervicali (dischi erniati, speroni uncovertebrali).
ii. Il posizionamento di un innesto osseo anteriore nello spazio discale allarga il forame nervoso, fornendo decompressione indiretta della radice nervosa.
iii. Anche la fusione associata può contribuire a migliorare le componenti del dolore cervicale derivanti dalla degenerazione discale e dalla spondilosi.
iv. L'ACDF si associa a dei tassi estremamente ridotti d'infezione o di complicanze della ferita.
v. Le incisioni anteriori sono generalmente preferibili a fini estetici, specialmente quando l'incisione viene effettuata lungo le pieghe del collo, risolvendosi con cicatrici virtualmente impercettibili.
vi. L'ACDF richiede una modesta dissezione muscolare e generalmente si associa a scarso dolore perioperatorio.

b. Svantaggi

i. L'ACDF può determinare pseudartrosi e altre complicanze legate all'innesto.
ii. I fattori che influenzano l'incidenza di pseudartrosi comprendono variabili legate al paziente (fumo), al tipo di innesto (autotrapianto versus allotrapianto), al numero di livelli sottoposti a intervento e alla fissazione.
iii. Fattori di conflitto rendono impossibile il confronto tra gli studi. L'ACDF fissata con allotrapianto costituisce attualmente un'opzione diffusa per uno o due livelli, al fine di evitare le morbilità locali del donatore e dal momento che i risultati con l'allotrapianto sono stati accettabili. Si è sempre ritenuto che i tassi di fusione a tre livelli fossero una soluzione subottimale, ma ciò potrebbe non essere confermato nell'era moderna dei fissaggi cervicali anteriori. Sono stati riferiti tassi di fusione mediocre con più di due livelli, anche con il fissaggio di autotrapianti; viene invece raccomandata la somatotomia. I fissaggi sono diffusi nell'esecuzione di ACDF a più livelli, o quando si utilizzano allotrapianti a uno o più livelli.
iv. Complicanze persistenti del linguaggio e della deglutizione si associano all'esposizione anteriore e alla retrazione dell'esofago e del nervo laringeo; le stime variano dal 2 al 5%.

c. Una possibilità è quella di eseguire le decompressioni anteriori senza fusione; tale opzione, tuttavia, è recentemente stata accantonata per la possibile induzione di cifosi locale e il peggioramento del dolore cervicale.

2. Sostituzione di un disco cervicale

• Panoramica

i. La sostituzione di un disco cervicale è una tecnologia emergente che potrebbe rendersi disponibile nel prossimo futuro (Figura 3).
ii. Sono stati completati, o sono attualmente in corso, diversi studi sponsorizzati dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti.
iii. L'approccio chirurgico e il metodo di decompressione nervosa sono essenzialmente identici a quelli dell'ACDF; il disco artificiale viene posizionato all'interno dello spazio discale sottoposto a decompressione invece di inserimenti ossei con viti e fissaggi.

• Vantaggi

i. La sostituzione di un disco cervicale conserva la motilità evitando le complicanze legate alla mancata saldatura, alle viti e ai fissaggi, quali retrazioni, erosioni esofagee e ossificazioni attorno ai fissaggi.
ii. Un importante vantaggio a lungo termine potrebbe derivare dalla riduzione dell'incidenza della degenerazione del segmento adiacente, non ancora dimostrata; la reale efficacia della sostituzione di un disco cervicale potrà, tuttavia, essere stabilita solamente attraverso la conduzione di studi a lungo termine.

• Le evidenze attualmente disponibili indicano come l'incidenza dei disturbi sintomatici del segmento adiacente sia del 3% circa l'anno, indipendentemente dal fatto che l'intervento indice per la radicolopatia sia rappresentato dalla discectomia anteriore con fusione, dalla discectomia anteriore senza fusione o dalla foraminotomia posteriore senza fusione.
• I risultati preliminari, con varie protesi differenti, sono parsi favorevoli, riflettendo l'importanza cruciale della decompressione nervosa per un precoce miglioramento clinico.

3. Decompressione posteriore

• Si può ricorrere alla lamino-foraminotomia posteriore per decomprimere la radice nervosa senza una destabilizzazione significativa della colonna, in soggetti con erniazione antero-laterale di un disco o stenosi foraminale.

i. Idealmente, le lesioni compressive dovrebbero essere situate in modo che l'apertura superiore del forame decomprima adeguatamente la radice.
ii. È possibile (ma non necessaria) la rimozione dell'erniazione del disco o degli osteofiti anteriori responsabili del problema, fino a ottenere la liberazione posteriore del tratto della radice nervosa compressa.
iii. Se occorre rimuovere l'erniazione discale per via posteriore, può essere necessaria l'asportazione del  peduncolo superiore della vertebra sottostante trapanandolo per garantire un accesso sicuro allo spazio discale, senza indebite retrazioni neurali.

• Vantaggi

i. Minima morbilità per il paziente
ii. Evita la fusione e le relative complicanze
iii. Tasso di successo riferito che raggiunge il 91,5%

• Svantaggi

i. Possibilità di decompressione incompleta, nelle lesioni compressive anteriori
ii. Impossibilità di ripristinare lo spessore discale e l'ampiezza foraminale al livello interessato
iii. Possibilità di peggioramento dei risultati nel tempo, qualora il processo degenerativo prosegua in assenza di una fusione

4. Indicazioni all'approccio anteriore versus quello posteriore

• Sono pochissime, ammesso che ve ne siano, le indicazioni assolute alla decompressione della radice nervosa con approccio anteriore o posteriore.
• Tessuto cicatriziale - Quando il paziente è stato precedentemente sottoposto a intervento con accesso da un lato, può risultare vantaggioso effettuare il re-intervento con approccio dal lato opposto, per evitare di dover attraversare tessuto cicatriziale. Per esempio, nei soggetti con radicolopatie persistenti dopo un'ACDF si può effettuare una foraminotomia posteriore; è possibile eseguire procedure anteriori di revisione con risultati eccellenti, evitando la morbilità associata a un approccio posteriore.

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Figura 3. Radiografie AP (A) e laterali (B) di un soggetto in seguito a sostituzione di un disco cervicale per erniazione della parte morbida del disco

1. Tassi di successo molto elevati
2. L'attenuazione del dolore all'arto superiore, al pari del miglioramento delle funzioni sensorie e di quelle motorie, sono generalmente ottenute in un range compreso tra l'80 e il 90%.
3. Al fallimento dei trattamenti non chirurgici, la chirurgia può modificare permanentemente la storia naturale dei sintomi legati al segmento motorio interessato.