Capitolo 9 - Patologia degenerativa lombare e lombalgia
Thomas E. Mroz, MD Michael Steinmetz, MD
V. Erniazioni discali/del nucleo polposo
A. Erniazione del disco toracica (TDH, thoracic disk herniation)
1. Epidemiologia
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Le TDH costituiscono dallo 0,15 al 4% dei casi di erniazione del nucleo polposo (HNP, herniated nucleus pulposus) sintomatica.
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La maggior parte delle TDH si verificano a livello del terzo distale della colonna vertebrale toracica.
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Uomini e donne sono interessati in egual misura.
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Gli individui d'età compresa tra 30 e 60 anni sono quelli più frequentemente colpiti.
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La TDH può determinare radicolopatie o mielopatia, a seconda del punto di erniazione (laterale/paracentrale versus centrale).
2. Il trattamento dipende dalla sindrome clinica associata.
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Trattamento non chirurgico - solitamente efficace nelle algie e nelle radicolopatie toraciche.
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Trattamento chirurgico - indicato in caso di mielopatia. L'approccio chirurgico è dettato dalla sede dell'erniazione.
i. Per le erniazioni centrali risulta spesso più agevole l'accesso con approccio transtoracico.
ii. Le erniazioni paracentrali sono spesso accessibili con approccio posteriore.
B. Erniazione del disco lombare (LDH, lumbar disk herniation)
1. Epidemiologia
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Il picco d'incidenza è nella quarta e quinta decade di vita.
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Solamente dal 4 al 6% delle LDH diventano sintomatiche.
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Gli uomini hanno una probabilità 3 volte maggiore di presentare una LDH.
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Dall'1 al 3% degli individui verrà sottoposto a un intervento chirurgico per una LDH, in qualche momento della propria esistenza.
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Solamente dal 2 al 4% delle LDH risultano candidabili alla chirurgia.
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I segmenti caudali risultano interessati con maggiore frequenza (L5-S1 coinvolti più frequentemente rispetto a L4-5).
2. Storia naturale
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Entro 3 mesi dall'insorgenza dei sintomi, circa il 90% dei pazienti presenta un miglioramento degli stessi senza intervento chirurgico.
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La maggior parte delle LDH, in particolare quelle contenute, nel tempo si riassorbe e si riduce di dimensioni.
3. Presentazione clinica
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Una LDH può associarsi o meno a un evento scatenante (per es., il sollevamento di un peso).
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Il paziente presenta generalmente vari gradi di dolore al dorso e agli arti inferiori.
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Il dolore agli arti inferiori segue solitamente il percorso del dermatomero della radice o delle radici interessate.
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Il dolore radicolare può essere accompagnato da disturbi motori, sensoriali e/o dei riflessi.
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La presenza di sciatica rappresenta il segno più sensibile e specifico della LDH.
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La sindrome della cauda equina secondaria a una vasta LDH centrale è rara.
4. Morfologia dell'erniazione
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Protrusione - sporgenza eccentrica attraverso un anulus intatto.
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Estrusione - materiale discale che attraversa l'anulus, in continuità con l'interno dello spazio discale.
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Sequestro - ernia non in continuità con l'interno dello spazio discale; noto anche come "frammento libero" (Figura 1).
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Figura 1. Immagini pesate in T2 che mostrano un’erniazione paracentrale sinistra del disco in L5-S1 con un frammento migrato inferiormente, in un soggetto affetto da radicolopatia sinistra a livello di S1. |
5. Esame obiettivo
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Per alleviare la tensione radicolare è possibile flettere e ruotare esternamente l'anca e il ginocchio omolaterali.
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Il test del dolore con la distensione e il sollevamento dell'arto inferiore è legato all'aumento della tensione della radice del nervo e alla mancanza di una normale escursione della radice nella sede dell'ernia. La positività del test della distensione e del sollevamento dell'arto inferiore opposto ha una specificità maggiore, rispetto alla positività di quello omolaterale, ma la sensibilità è variabile. Nella Tabella 4 sono elencati i test di provocazione pertinenti.
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La radice o le radici del nervo interessato dipendono dal livello dell'erniazione e dalla regione all'interno di un particolare segmento nel quale sia avvenuta l'erniazione di un disco. Nella Figura 2 sono elencati i contributi motori, sensoriali e dei riflessi delle radici L4-S1. Una radicolopatia può provocare dei deficit alla valutazione della sensibilità, della motilità e dei riflessi della radice interessata. La comprensione dell'anatomia è fondamentale, essendo correlata a esami normali o alterati.
i. Un'ernia del disco paracentrale interesserà la radice del nervo attraversante tale livello (per es., una LDH paracentrale destra di L4-5 interesserà la radice del nervo L5 trasversale destro, e si presenterà come una radicolopatia di L5).
ii. Un'ernia del disco molto laterale (nota anche come intraforaminale o extraforaminale), che costituisce una minoranza delle LDH, riguarderà la radice nervosa emergente (per es., una LDH molto laterale destra di L4-5 interesserà la radice emergente del nervo L4 destro).
iii. Una LDH ascellare può interessare sia le radici emergenti sia quelle trasversali.
6. Trattamento non chirurgico - vedere la Tabella 5.
7. Trattamento chirurgico
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Raramente vi è indicazione alla chirurgia prima di 6 settimane dall'insorgenza dei sintomi, ma non si dovrebbe attendere oltre 3-4 mesi.
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Rappresentano indicazioni assolute la cauda equina e i deficit neurologici progressivi, ma entrambe le eventualità sono rare.
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Indicazioni relative
i. Dolore radicolare intrattabile
ii. Deficit neurologici che non migliorano con i trattamenti non chirurgici e con il passare del tempo
iii. Recidiva di sciatica in seguito a un tentativo efficace di trattamento non chirurgico
iv. Significativo deficit motorio (esistono controversie in merito a cosa si intenda con ciò) con segni positivi di tensione
i. Una discectomia parziale resta lo standard di cura.
ii. Questa può essere effettuata con un approccio in aperto o mediante un approccio minimamente invasivo (per es., accesso tubolare).
iii. Non vi sono evidenze di livello I che dimostrino la superiorità di uno dei due tipi di chirurgia sul lungo termine.
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Figura 2. Valutazione neurologica degli arti inferiori. (Riproduzione autorizzata da Klein JD, Garfin SR: History and physical examination, in Weinstein JN, Rydevik BL, Sonntag VKG [eds]: New York, NY, Raven Press, 1995, pp 71-95). |
